Evaluación de las distintas estrategias para el tratamiento de la estenosis renal

La estenosis de la arteria renal (EAR) se produce por aterosclerosis en un 90% de los casos y afecta el ostium y el tercio proximal de la arterial renal y de la aorta perirenal (Figura 1). Los factores predisponentes son:

• Edad avanzada
• Diabetes
• Hiperlipidemia
• Enfermedad aortoilíaca
• Enfermedad coronaria

Figura 1. Estenosis marcada y extensa del ostium y tercio proximal de la arteria renal izquierda asociada con un importante ateroma perirenal de la aorta.

La incidencia de la EAR varía según existan o no estos factores mencionados. En pacientes hipertensos o con enfermedad aortoilíaca puede llegar al 50%.

La mayoría de los autores consideran el control de la presión arterial, la preservación de la función renal y la prevención del edema pulmonar, como los objetivos importantes del tratamiento. No hay consenso sobre la decisión de una estrategia quirúrgica o una estrategia médica y actualmente se encuentra en marcha un estudio patrocinado por el National Institutes of Health que es de carácter multicéntrico y se denomina Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL). Los resultados de este estudio recién se publicarán en  2010. Mientras tanto, los autores de este artículo recurrieron a una revisión de la literatura para obtener conclusiones más claras.

Métodos

Se buscaron en MEDLINE todos los estudios sobre los tratamientos de la EAR. Se incluyeron solamente los estudios que informaron resultados de interés (tasa de mortalidad, función renal, presión arterial y eventos cardiovasculares) a 6 o más meses del procedimiento inicial. Cuando se compararon dos tipos de tratamientos (médico versus cirugía), cada rama tenía que contar con un mínimo de 10 pacientes.

La recolección de estudios se inició después de 1993 debido a que por esa fecha surgió la quinta guía de recomendaciones y porque se incorporaron nuevos fármacos para el tratamiento de la hipertensión como son los agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Dentro de los procedimientos intraluminales se incluyeron solamente las angioplastias seguidas de colocación de stent.

Resultados

La evidencia obtenida no fue ni adecuada ni suficiente como para indicar sólidamente una determinada práctica, ni la superioridad de un tratamiento sobre el otro. Solamente dos estudios aleatorios compararon directamente la angioplastia con el tratamiento médico. Estos estudios no mostraron diferencias importantes respecto de las tasas de mortalidad, o de episodios cardiovasculares entre ambos procedimientos.

Una evidencia aceptable mostró que la combinación de una medicación antihipertensiva redujo en forma sustancial la presión arterial, pero la angioplastia en este aspecto fue superior aún, especialmente en los casos con EAR bilateral. En la revisión realizada no se encontraron estudios comparando angioplastia sola con a