Uso inapropiado de los antibióticos en las infecciones de los tejidos blandos

El uso rutinario de antibióticos en pacientes con infecciones de los tejidos blandos (ITB) puede ser inapropiado. Los resultados de estudios recientes [1,2] sugieren que algunas ITB se resuelven sin tratamiento antibiótico. Otros estudios también recientes [3,4] indican que las ITB tratadas mediante drenaje quirúrgico se resuelven aún cuando se traten con antibióticos no activos contra los organismos primarios hallados en la infección. Aunque interesantes, ninguno de esos trabajos reportó datos suficientes como para concluir que el uso rutinario de los antibióticos fue inefectivo e inapropiado.

La incidencia aumentada de ITB con patógenos resistentes a los antibióticos ha llevado a un interés renovado en determinar si los antibióticos ayudan a curar la infección o incrementan los tipos de organismos resistentes a los mismos. El Staphylococcus aureus es el organismo más comúnmente cultivado en las ITB y su resistencia a los antibióticos está en aumento [5], como se vio con los antibióticos b-lactámicos, causando mayores problemas para el tratamiento del S. aureus meticilino-resistente (SAMR) [6]. La difusión del SAMR ha sido implicada no sólo en pacientes que están hospitalizados o bajo cuidados a largo plazo [7-9], sino también en nuestras comunidades, entre usuarios de drogas inyectables [10-12], prisioneros [13,14] y niños [15,16]. La prevalencia mundial del SAMR entre las ITB adquiridas en la comunidad parece estar incrementándose rápidamente [6,17-22]. Los tratamientos antibióticos son limitados en las infecciones por SAMR y crean problemas especiales en el manejo del paciente [2]. Por lo tanto, es importante determinar si el tratamiento rutinario de las ITB colonizadas con SAMR es beneficioso para el paciente.

La verdadera eficacia del tratamiento antibiótico en las ITB puede probarse solamente mediante un estudio prospectivo, randomizado, controlado con placebo, pero conducir este tipo de ensayo tiene varios obstáculos. El estándar de la atención ha sido tratar todas las infecciones con antibióticos. Muchos médicos creen que el tratamiento con antibióticos es crítico para limitar la diseminación de las ITB [3]. El estándar del uso de antibióticos para esas infecciones ha llevado a preocupaciones éticas sobre que el uso de un placebo en un estudio puede poner en riesgo la salud de los participantes. Además, los pacientes esperan recibir antibióticos para las infecciones. El comercio y venta de antibióticos entre los usuarios de drogas inyectables indican el valor que se percibe en los mismos para tratar las infecciones (Dr. D. Ciccarone; comunicación oral, Octubre 10, 2001). Por lo tanto, es importante justificar un ensayo con placebo basado en los mejores datos retrospectivos que puedan obtenerse.

Los datos preliminares para justificar un ensayo controlado con placebo provienen parcialmente de observaciones retrospectivas sobre que la tasa de curaciones de abscesos tratados con drenaje quirúrgico es alta y que las infecciones con SAMR parecen responder aún cuando el antibiótico recibido por el paciente no es activo contra el SAMR. El Integrated Soft Tissue Infectios Services (ISIS), en el Hospital General de San Francisco, es un centro especializado establecido para tratar el gran número de ITB hallados en la población con baja cobertura médica [23] sobre una base ambulatoria. La clínica ofrece una oportunidad única para observar la historia natural de las ITB entre una gran cohorte de pacientes en forma longitudinal. Por lo tanto, los datos recolectados de ISIS fueron usados para determinar retrospectivamente si los antibióticos fueron necesarios para tratar esas infecciones. La información de este estudio podría ayudar a justificar un ensayo clínico más riguroso usando medicación de placebo.

Métodos
Selección de pacientes

La clínica ISIS, con la meta de brindar cuidados compasivos, eficientes y costo-efectivos para todos los pacientes con ITB en San Francisco (California), ha estado en operación desde julio de 2000. Además de brindar atención médica oportuna, la clínica fue designada para proveer acceso a otros servicios relevantes, incluyendo atención de la herida, servicios sociales seleccionados y asesoramiento y tratamiento de los abusos de sustancias.
La clínica está abierta diariamente sobre una base ambulatoria (primero que llega, primero que se atiende) y está integrada por cirujanos académicos, enfermeras licenciadas, un consejero sobre abuso de sustancias, un trabajador social y una persona de soporte administrativo. El análisis retrospectivo de la cohorte de ISIS aquí realizado incluye un período de un año, desde el 19 de julio de 2000 hasta el 1 de agosto de 2001. La base de datos de ISIS fue revisada para recolectar características demográficas de los pacientes, procedimientos quirúrgicos, estudios microbiológicos y antibióticos prescritos para las infecciones.

Terapia antibiótica apropiada y definición de curación

La antibióticoterapia apropiada fue definida como un aislamiento bacteriano sensible al antibiótico prescrito, mientras que la terapia antibiótica inapropiada fue definida como un aislamiento insensible al antibiótico prescrito. La curación fue definida como la resolución de la infección después de la incisión y drenaje iniciales y terapia antibiótica, mientras que el fracaso fue definido como la persistencia de la infección después de medidas similares, requiriendo tratamiento ulterior mayor. Los ejemplos incluyeron osteomielitis, amputación, muerte del paciente e ITB severas que requirieron un debridamiento quirúrgico mayor, como en el caso de la fascitis necrotizante. Los registros médicos de los pacientes fueron revisados para evaluar no solamente el seguimiento alejado y curación de esta cohorte sino también las complicaciones asociadas con cualquier admisión relacionada con infecciones que requirieron intervenciones mayores.

Cultivos microbiológicos y pruebas de susceptibilidad