Uso de la Ciprofloxacina en el tratamiento de pacientes hospitalizados con infecciones intraabdominales

Introducción

El autor señala que se ha progresado mucho en el tratamiento de las infecciones intraabdominales. A pesar de que las tasas de mortalidad han disminuido drásticamente a lo largo del último siglo gracias a mejoras en los procedimientos quirúrgicos y drenajes, las infecciones intraabdominales son todavía muy comunes y se asocian con importante morbilidad y mortalidad. La administración del antibiótico adecuado en el momento indicado combinada con un correcto procedimiento quirúrgico incrementará la probabilidad de lograr un desenlace clínico exitoso.

El objetivo principal de los autores fue realizar una revisión del papel de la ciprofloxacina intravenosa (IV) como opción terapéutica para los pacientes que presentan infecciones intraabdominales. Se revisaron dos estudios prospectivos que evaluaron la eficacia y seguridad de la ciprofloxacina IV para el tratamiento de esta patología.

Clasificación y estratificación del riesgo

El desarrollo de infecciones intraabdominales abarca un amplio rango de procesos etiopatogénicos. En general, las bacterias que normalmente colonizan el tracto gastrointestinal invaden áreas estériles en la cavidad peritoneal, llevando a la aparición de peritonitis generalizada o a la formación de un absceso.

La estratificación de los pacientes que padecen infecciones intraabdominales es muy importante por varias razones, una de ellas es la predicción del desenlace clínico. En este sentido se evidencian dos grandes grupos de pacientes, en primer lugar se encuentran aquellos que experimentan baja morbilidad, una alta tasa de recuperación y menos complicaciones, como por ejemplo quienes presentan colecistitis aguda, perforación de úlcera gastroduodenal dentro de las primeras 24 horas o apendicitis aguda temprana o supurativa. En cambio, aquellos sujetos con infecciones causadas por perforación del intestino delgado distal, del colon, del recto, o que presentan apendicitis gangrenosa o perforada, así como abscesos periapendiculares tienen una mayor probabilidad de sufrir una infección polimicrobiana complicada. Las tasas de mortalidad de estos grupos son más elevadas, promediando el 30%. La identificación de pacientes de alto y bajo riesgo, así como de aquellos que padecen patologías más graves es importante para la selección del régimen antibiótico adecuado.

Etiología bacteriana

Las bacterias que causan infecciones intraabdominales provienen de la flora endógena del tracto gastrointestinal. La etiología precisa depende del origen de la infección, si fue adquirida en la comunidad o es de origen intrahospitalario.

En las primeras la etiología depende del lugar de la perforación del tracto gastrointestinal. En general 20-30% de los pacientes presentará bacteriemia, más comúnmente debida a B. fragilis o E. coli.

Las infecciones intrahospitalarias se deben generalmente a bacilos gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa, encontrados en el ámbito quirúrgico y a aquellos microorganismos específicos de cada comunidad hospitalaria.

Dentro de las bacterias aeróbicas, las enterobacterias y el enterococo son las más frecuentemente aisladas, tanto en las infecciones adquiridas en la comunidad como en las nosocomiales, y la infección por enterococo resulta importante sólo si se adquiere en el ámbito hospitalario. La resistencia a antibióticos es importante en cepas de P. aeruginosa y Staphylococcus aureus.

Los microorganismos anaeróbicos aislados e identificados con mayor frecuencia son B. fragilis, especies de Clostridium y cocos anaeróbicos, tanto en infecciones intrahospitalarias como en las adquiridas en la comunidad.

Manejo terapéutico general

La selección del tratamiento antibiótico debe basarse en la gravedad de la infección, el riesgo que presenta cada paciente de desarrollar toxicidad, su estado inmunitario y la antibioticoterapia previa. Otros aspectos a tener en cuenta son los posibles efectos adversos de la droga, las interacciones farmacológicas y el costo del tratamiento. Es importante aclarar que ningún tratamiento antibiótico puede reemplazar el drenaje o desbridamiento quirúrgico de las infecciones intraabdominales. Dado que el tratamiento antibiótico generalmente se administra de manera empírica debe tenerse en cuenta la flora hospitalaria e indicarse un antibiótico de amplio espectro con actividad contra bacterias aeróbicas y anaeróbicas, por lo que algunas veces es necesario indicar dos agentes. La vía de administración convencional es la IV aunque evidencias recientes sugieren que algunos pacientes son candidatos a recibir un régimen de ciprofloxacina-metronidazol con pasaje a la vía oral. En cuanto a la duración, usualmente se necesitan 7-10 días de terapia, aunque se han recomendado recientemente 3 a 7 días para la peritonitis generalizada y el absceso intraabdominal localizado.   

Limitaciones de los estudios prospectivos aleatorizados

La selección de un tratamiento antibiótico adecuado es difícil para los médicos ya que no se cuenta con estudios clínicos bien diseñados que analicen esta cuestión. El desenlace clínico de los pacientes que participan de estos estudios habitualmente no puede generalizarse a todos los pacientes que padecen infecciones intraabdominales. Es posible que esto se deba a los rigurosos criterios de inclusión que dejan fuera a pacientes con patología grave y comorbilidades asociadas, lo que podría explicar las bajas tasas de mortalidad informadas en estos trabajos. También se ha propuesto que los pacientes participantes de los estudios clínicos reciben una mayor atención con una mayor probabilidad de que el tratamiento empírico indicado sea el más adecuado. Estudios futuros deberían considerar permitir la participación de pacientes con patologías serias concomitantes para proveer una evaluación más realista de los resultados, con la incorporación de una estratificación del riesgo apropiada.

Investigaciones que involucran a la ciprofloxacina

La ciprofloxacina en combinación con un agente con actividad contra bacterias anaeróbicas ha sido evaluada como una potencial alternativa para el tratamiento de las infecciones intraabdominales. Dos estudios prospectivos evaluaron la efectividad del tratamiento con ciprofloxacina y metronidazol por las vías IV y oral en el tratamiento de las infecciones intraabdominales complicadas.

Además, dos estudios farmacoeconómicos (basados en estudios clínicos) evaluaron la rentabilidad del régimen de combinación de las quinolonas.

Ciprofloxacina más metronidazol versus imipenem/cilastatina

Un estudio publicado en 1996 comparó el tratamiento secuencial IV/oral con ciprofloxacina y metronidazol con la terapia con imipenem/cilastatina para infecciones intraabdominales graves y complicadas. Se aleatorizó a un total de 691 pacientes con una metodología doble ciego en 3 grupos: ciprofloxacina y metronidazol IV; ciprofloxacina y metronidazol IV/oral; o imipenem/cilastatina IV. Los sujetos que inicialmente fueron aleatorizados a recibir el tratamiento IV/oral recibieron también placebo IV durante el período de medicación por vía oral. Los de los otros dos grupos recibieron su tratamiento IV más placebo por vía oral. Los pacientes fueron catalogados como fracasos o éxitos clínicos.

Dentro de los fracasos se incluyó a aquellos que presentaron infección persistente o recurrente, a los que presentaron infección de la herida, o fallecieron debido a la infección dentro del período de estudio (hasta 6 semanas de terminado el tratamiento) y a aquellos que debieron recibir un antibiótico no incluido en el estudio.

El resto de los casos fueron considerados exitosos. La evaluación se realizó durante el tratamiento y con visitas de seguimiento durante las 4-6 semanas posteriores. El estudio fue diseñado principalmente para demostrar que el régimen con ciprofloxacina IV es equivalente al comparado.

Para la valoración de la eficacia se tomó una población de 330 pacientes que pasaron por una intervención quirúrgica apropiada con la identificación de infección intraabdominal, presentaron hemocultivos y cultivos de muestras abdominales positivos, y sobrevivieron al menos 48 horas. Las fuentes de infección más comunes fueron el colon, el apéndice y el intestino delgado. Se identificaron organismos gramnegativos en 269 pacientes, anaerobios en 161 casos, y organismos gramnegativos junto con anaerobios en 127 pacientes.

Bacterias aeróbicas grampositivas solas se encontraron en 27 pacientes. E. coli, estreptococos, B. fragilis, enterococos y Klebsiella fueron, en orden descendente, los patógenos más frecuentemente encontrados. En esta subpoblación el tratamiento fue exitoso en 96% de los pacientes tratados con ciprofloxacina y metronidazol por las vías IV/oral, en 89% de aquellos tratados con ciprofloxacina y metronidazol por vía IV y en un 89% de los pacientes tratados con imipenem/cilastatina.

En la evaluación clínica, se informó que el tratamiento fue exitoso para el 84% de los pacientes tratados con ciprofloxacina y metronidazol IV, 86% de los tratados con ciprofloxacina y metronidazol IV/vía oral y 81% de los tratados con imipenem/cilastatina IV. Los fracasos terapéuticos de los pacientes que recibieron imipenem IV se debieron en mayor medida a la persistencia de infecciones por microorganismos gramnegativos. Se observó fracaso terapéutico en 28% de los pacientes que padecían infección por enterococos, en comparación con 14% de los que padecían infección por otros microorganismos. El número de fracasos terapéuticos de los pacientes que p