Una mirada actual del trastorno obsesivo-compulsivo infantil

Paradójicamente, este es un artículo dirigido en primera instancia a profesionales de la salud mental que trabajan con adultos y en segundo término a aquellos que se dedican a la atención de niños y adolescentes. Desde la primera descripción del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) infantil realizada por Pierre Janete en el año  1903, se sabe que los niños también pueden padecer esta enfermedad.

Actualmente se considera que el inicio es temprano, por lo general durante la niñez o adolescencia, el 50% desarrollan el TOC antes de los 15 años y el 65% antes de los 25 años (4, 5, 17), considerándose un fuerte componente heredofamiliar.
 Por lo general los profesionales que trabajan con adultos reciben a personas que padecen TOC desde hace años y no han sido tratados hasta que la enfermedad generó una disfuncionalidad importante o apareció un cuadro depresivo comórbido. De esta manera se comienza desde la disfuncionalidad y la impronta que genera o desde la comorbilidad y la resistencia al tratamiento. Los tratamientos por lo general son prolongados debiendo acompañar al paciente y a su familia por años.
 
Mi propuesta es hacia la prevención de la disfuncionalidad detectando los cuadros desde su comienzo, incluso desde lo subclínico. Una manera de hacerlo es teniendo presenta la forma de presentación del TOC infantil, su componente heredofamiliar y prestando mucha atención a la familia del paciente para detectar cualquier signo en los hijos, sobrinos o primos que nos haga sospechar un componente obsesivo y sugerir la consulta con un epecialista.

Epidemiología:

Los estudios epidemiológicos dan cuenta que el TOC es tan frecuente en niños como en adultos, con una tasa de prevalencia a lo largo de la vida de 2% al 4% (3, 21). Los datos epidemilógicos sugieren que no hay diferencias en la prevelencia entre regiones geográficas y étnias (15). Uno de cada 200 chicos sufre de TOC, lo que siginifica por las edades de comienzo que en una escuela primaria, 3 a 4 niños padecen la enfermedad; y en un colegio secundario 20 adolescente tendrían este trastorno (9), con la severa disfuncionalidad en lo académico, social, familiar y vocacional que produce. Entre estos niños son pocos los que reciben el diagnóstico adecuado, y menos aún los que tienen el tratamiento indicado, con el agravante que hoy en día contamos con técnicas psicoterapéuticas y recursos farmacológicos altamente eficaces. El TOC subclinico, definido como la presencia de obsesiones y/o compulsiones en ausencia de malestar significativo y disfuncionalidad, es relativamente común, presentándose en hasta un 19% en muestras tomadas en establecimientos escolares para adolescentes (18).
 
Características Clínicas:

Pensamientos obsesivos, impulsos, hábitos compulsivos o rituales encontramos diariamente tanto en nuestra vida adulta como en la niñez. A todos alguna ves nos entró la duda de si habremos dejado la luz prendida del auto en el estacionamiento o si cerramos adecuadamente la puerta, y en muchas ocasiones hemos vuelto a chequear. Tenemos rutinas diarias al despertarnos y al acostarnos, realizamos el mismo camino para ir al trabajo, evitamos pasar debajo de las escaleras para evitar “la mala suerte”. Pero sólo, en las ocasiones en las cuales estas conductas adquieren un mayor ímpetu, transformándose en acciones rígidas e inmodificables, es cuando uno debe considerar la posibilidad de un Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).
 
El TOC todavía permanece dentro de los trastornos de ansiedad del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desordenes Mentales Cuarta Edición Revisada (DSM -IV-TR) (1), como un desorden consistente en tener obsesiones y compulsiones de forma involuntaria. Este manual define las obsesiones como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos. Los niños pueden no reconocer los pensamientos como intrusos e inapropiados, aceptándolos en muchas ocasiones como propios y normales. Estos pensamientos no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real, y generalmente el individuo intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (1)
 
El pensamiento obsesivo irrumpe en la mente del sujeto y progresivamente lo invade por completo. Es un pensamiento que no puede detenerse y puede permanecer activo durante largos periodos. Al principio, el pensamiento obsesivo podría tener una justificación lógica, pero más tarde el paciente se da cuenta de que el pensamiento es injustificable, parasitario, sin sentido ni utilidad. La permanencia y reiteración del pensamiento obsesivo refleja su carácter de obstinación. El paciente no puede rechazar el pensamiento ni cambiarlo por una nueva obsesión, a voluntad. Las obsesiones surgen en la mente del paciente aparentemente sin motivo ni justificación y tienen un carácter circular: comienzan en un punto para terminar en el mismo (20).
 
Las compulsiones o rituales, son acciones repetitivas físicas o mentales relacionadas con una obsesión, o gobernadas por reglas rígidas. Están generadas para aliviar el malestar producido por las ideas obsesivas o para evitar que algo terrible suceda. Son acciones exageradas y no tienen conexión real con la situación que la persona quiere neutralizar.
Otro criterio a cumplir es presencia de malestar, consumo de más de una hora al día en estas actividades o pensamientos, y la repercusión en la funcionalidad escolar, familiar y/o social (1) El Dr. Yaryura Tobía y equipo consideran a la “duda” y la “necesidad de certeza” como el tercer síntoma capital en el diagnóstico del TOC. Como históricamente se vio, Falret (1866) describió la folie du doute (la enfermedad de la duda) y Legrand du Salle (1875) trató la folie du doute avec delire du toucher (la enfermedad de la duda y el delirio de tocar), la duda es un componente fundamental en este trastorno.
 
La evitación, es otro síntoma característico de los jóvenes con TOC, les es más sencillo evitar situaciones u objetos gatilladores de sus obsesiones, que enfrentarlas al costo de aumento de la ansiedad y tener que entrar en rituales neutralizadores.
El TOC generalmente se va instalando gradualmente a lo largo de semanas, meses o años. En algunos niños el comienzo de la enfermedad esta asociada a un estresor identificable como ser transiciones, muerte de un familiar, mudanza, comienzo del colegio, secundario o universidad, etc. En muy pocos casos el trastorno comienza abruptamente, por lo general relacionado con infección por estreptococo β-hemolítico. El comienzo promedio en niños es alrededor de los 6 a 11 años (14). Aquellos que padecen la enfermedad antes de los 7 años tienden a ser varones con familiares de primer grado con TOC, lo que nos indicaría cierta vulnerabilidad genética en los casos de comienzo temprano. En las niñas el comienzo de la sintomatología se ve durante la adolescencia, teniendo un pico en edad reproductiva, en particular durante los embarazos (10).
 
Por lo general los hombres tienen un inicio más temprano que las mujeres, presentando un patrón insidioso y crónico de presentación, con bajo impacto de eventos precipitantes del TOC, siendo más prevalerte en aquellos niños con antecedente de tics o fobias. Las mujeres presentaron un comienzo más agudo y un curso episódico, presentando por lo general algún estresor identificable en el año que precedió al comienzo del TOC
El TOC se presenta con una variedad de temas y manifestaciones. Aunque cada síntoma del niño es único, hay una serie de categorías en las cuales la mayoría de los síntomas caen. El patrón común es lo intrusivo de las ideas, la urgencia por entrar en rituales repetitivos y la duda interminable. La mayoría de los niños tienen más de una obsesión, acompañada por varios rituales, es excepcional  encontrar un único tema o compulsión, hay que tomarse el tiempo adecuado para terminar de identificar la totalidad del cuadro. Muchos de los cuadros “obsesivos puros” en realidad se tratan de manifestaciones de un componente de pensamiento obsesivo acompañado por rituales mentales (manifestación mental de compulsiones como ser contar, rezar, pensar en números o situaciones positivas, etc).
Los rituales mentales son difíciles de identificar confundiéndoselos con pensamientos obsesivos las más de las veces. De esta manera podemos sostener que el TOC presenta síntomas primarios y secundarios (19).
 
Los “primarios” son: pensamiento obsesivo, compulsiones o rituales y la duda. Estos se acompañan con frecuencia de un estado necesidad de certeza y necesidad de controlar el mundo exterior que se traduce en un estado de hipervigilancia que muchas veces se lo confunde con “paranoia”.  Los “secundarios” son: depresión, ansiedad, conducta agresiva o desafiante, fobias, alteraciones de la percepción, trastornos del sueño, problemas familiares, trastorno del apetito, disfunción sexual, etc. Va a depender de la intensidad con que se presenten los síntomas secundarios para que el clínico pueda caer en la equivocación de desviarse de los síntomas generadores de los mismos, mal diagnosticando con  cierta asiduidad, por desgracia, al TOC. De esta manera se lo confunde, por ejemplo,  con depresión medicando con dosis insuficiente de antidepresivo o aplicando la técnica errónea de psicoterapia.
 
La obsesión más frecuente en la población pediátrica es miedo a la contaminación, temor a dañar a sí mismo o terceros, especialmente a familiares, urgencia por necesidad de simetría y orden. Las compulsiones son excesivo lavado de manos y limpieza, chequeo o verificación, conteo, repetición, tocar, (Ver tabla1). La mayoría de los niños desarrollan rituales de limpieza y verificación en algún momento en el curso de su enfermedad. Los síntomas obsesivos puede variar con la progresión de la enfermedad, sin un patrón definido, usualmente van cambiando dentro del mismo grupo, por ej. el temor a contaminarse disminuye y aparece asco por olores o secreciones del propio cuerpo; de a poco se pueden ir agregando nuevo síntomas, experimentando para el final de la adolescencia la mayoría de los síntomas clásicos del TOC (16).

Tabla 1. Obsesiones y Compulsiones más frecuentes en el TOC de población pediátrica.

OBSESIONES COMPULSIONES
Temas de contaminación: Lavado excesivo
Lastimar a terceros o a sí mismo: Repetir actos o palabras
Temas de agresividad: Verificar
Temas sexuales: Tocar
Escrupulosidad / religión: Conteo
Pensamientos prohibidos: Ordenar / arreglar
Urgencia de simetría: Acumular
Necesidad de decir, preguntar, confesar: Rezar

Obsesiones:

Pensamiento mágico: los niños pueden estar preocupados por números de la suerte o mala suerte, colores, palabras, acciones, dichos o supersticiones y relacionarlos con catástrofes o “cosas malas” que puedan llegar a pasar. Los niños realmente creen en estos pensamientos y los viven como verdad-consecuencia. En el pensamiento obsesivo mágico los pacientes creen que el mero acto de pensar puede prevenir o controlar un evento nocivo o algo malo. Por ejemplo, los niños creen que pensar en una persona “mala” como ser un compañero de clase molesto, los convierte en malos chicos; o tienen la idea que se pueden enfermar si vuelven a usar la ropa que se pusieron cuando estuvieron enfermos aún si ésta es lavada reiteradamente. Se produce una fusión pensamiento-acción, esto significa que los chicos creen que el solo hecho de tener un pensamiento implica la misma responsabilidad moral que ejecutar una acción o que el hecho de pensar que puede ocurrir un hecho incrementa la posibilidad de que ese hecho se produzca.
 
Temor a gérmenes, contaminación y enfermedades: preocupación por gérmenes, contaminación, suciedad, enfermedades o muerte son probablemente el temor más universal del TOC, entre ambos niños y adultos. El miedo puede incumbir a enfermedades específicas como ser hepatitis o rabia, contaminantes, productos químicos, sustancias de limpieza, venenos, polución. Miedo a enfermedades de amplio impacto mediático como el SIDA, cáncer, hepatitis, meningitis son frecuentes. Aunque algunos niños tienen temor de ser ellos el objetivo de sus temores, la mayoría tienen miedo de que se enferme un pariente, compañeros de clase o la mascota. Es común la preocupación por estar sucios o manchar luego de haber usado el baño. Algunas veces, los chicos se ven imposibilitados de nombrar su miedo específico, de sólo hacerlo entran en estado de desasosiego, entra de este modo en juego el pensamiento mágico.

Temor a que “cosas malas” sucedan: los niños con esta obsesión experimentan una sensación de presagio de que algo fatal va a suceder, una calamidad, una tragedia a la que él o alguien significativo esta predestinado. A veces, el miedo es específico y gráfico, como ser la muerte de un pariente por “un ataque cardiaco” o en un accidente automovilístico, un incendio que destruya la casa o que ingresen en la misma delincuentes, ser asaltados o raptados. Otras veces, aparece como una sensación vaga de inquietud, ej. “algo malo va a pasar”. Peden tener una sensación inadecuada e infundada de responsabilidad personal por evitar que le suceda algo o por algún acontecimiento desagradable experimentado por un ser querido, nuevamente ingresamos en el terreno del pensamiento mágico, “si no toco la mesa tres veces, mamá se va a enfermar”. Los niños en ocasiones sienten terror por el impulso de lastimarse deliberadamente o involuntariamente, de dañar a una inesperada victima sin razón. Empiezan a desconfiar de ellos, evitan objetos contundentes, cortantes, filosos como cuchillos, tenedores, ceniceros, etc. En ocasiones, le advierten a los padres de su peligrosidad, evitan encuentros con amigos. En estos casos es crucial la psicoeducación, ya que los pacientes con TOC invariablemente nunca llevan a cabo sus temores o impulsos temidos.
 
Necesidad de simetría, precisión, finalización: los chicos describen este impulso como una inexplicable necesidad de sentir “lo correcto” “lo adecuado” “que esta bien”. Tienen una sensación interna de que el balance, el equilibrio, orden, lugar, frecuencia o posición de algo es inadecuado y debe ser corregido. Algo que fue dicho, leído, escrito o tocado no fue “exacto, adecuado, correcto, justo o completo”. El tacto, sentido, textura, sonido u olor de algo es intensamente displacentero hasta que sea “arreglado”. El niño puede atormentarse por estas singulares e idiosincrásicas reglas que impresionan irracionales o triviales a otros. Las compulsiones que puede generar la finalización o cierre de esta sensación incluyen conductas repetitivas, tocar, contar arreglar, acomodar (se describen en detalle en Compulsiones). Uno de los primeros investigadores clínicos que describió estas sensaciones fue el Dr. Leckman, quien las denomino “just-right”, observándolas en pacientes con trastornos por tics como es el Síndrome de Gilles de la Tourette (7), luego en pacientes con comorbidad de TOC y tics (6)
 
Necesidad de decir, confesar, preguntar o saber con certeza: Muchos chicos con TOC experimentan la necesidad de decir a alguien, usualmente los padres, los detalles de lo que ellos están pensando, que va desde lo fútil a lo bizarro. Esto se puedo extender al impulso de “confesar” transgresiones menores que ellos perciben como grandes ofensas imperdonables. Un pensamiento pasajero sobre alguna persona o el temor de haber faltado el respeto a alguien por alguna ideación o acto, puede generar intensa angustia. Frecuentemente, los niños con TOC sienten la necesidad de saber con certeza temas nimios, sin trascendencia. Experimentando malestar hasta no saber con precisión las actividades del día de la madre, un dialogo entre los padres, que habrá de comer, etc.
 
Guardar y acumular: un niño con obsesión de acumulación puede llegar a estar mortalmente asustado de perder o tirar  cosas que en un futuro indefinido le pudiesen llegar a ser útiles o necesarias. Algunos chicos no pueden explicar el sentido de guardar tantas cosas. No podemos precisar con exactitud cuán prevalente es esta obsesión en los niños, pero se estima que un cuarto a un tercio de los adultos que padecen TOC tienen obsesión por acumular cosas (11). No hay que confundir acumular con coleccionar, estos chicos no sienten orgullo de lo que tienen, ni tampoco lo están mostrando, más bien genera un  sentimiento de vergüenza que los lleva esconder los objetos almacenados. No es meramente el guardar objetos que tienen un valor sentimental. Los chicos con obsesión de acumulación terminan guardando lo que sus pares ponen en el recipiente de la basura, como caramelos viejos, envoltorio de golosinas, cordones de zapatos viejos, pedazos de papel, boleto