Consideraciones sobre los síntomas del resfrío y la influenza

Las infecciones virales agudas del tracto respiratorio superior (IVTR) son las enfermedades más comunes en los seres humanos, ya que cada adulto puede sufrir de 2 a 5 resfríos por año, y los niños en edad escolar, de 7 a 10. Los síntomas de las IVTR son tan comunes que el autodiagnóstico de resfrío o influenza es habitual entre el público general y el diagnóstico clínico suele ser el único diagnóstico aplicado por el médico. Existen cerca de 200 tipos de virus con serología diferente causantes de las IVTR, siendo los más comunes los rinovirus.

Existe mucha información sobre la biología molecular de los virus asociados con las IVTR pero, en relación, poco es lo que se conoce sobre el origen de los síntomas que las acompañan. Es importante conocer la fisiopatología de esos síntomas y para evaluar la eficacia de los tratamientos nuevos, los trabajos clínicos tienen más en cuenta las modificaciones de los puntajes de los síntomas, usadas como parámetro principal, que los cambios en la titulación viral en la vía aérea o la diseminación del virus.

Las diferencias en la presentación clínica no son útiles para identificar la causa de la IVTR pero cada vez cobra más valor porque puede orientar al diagnóstico sintomático de las infecciones virales emergentes como la pandemia de gripe y el síndrome respiratorio agudo grave (SARS), dado que el diagnóstico precoz es importante para cualquier tratamiento antiviral y para iniciar las medidas de salud pública para la comunidad.

En esta revisión, el autor analiza los mecanismos que generan los síntomas asociados a las IVTR, en especial el resfrío y la gripe, pero no se dedican en detalle a la virología, excepto en relación con los síntomas.

¿Es refrío o gripe?

La expresión clínica de las IVTR es variable y está influenciada por la naturaleza del virus infectante, pero más lo está por la edad y el estado de salud del paciente, y por los antecedentes inmunológicos del huésped. Por esto, las IVTR pueden cursar sin síntomas, producir la muerte o, más comúnmente, presentarse como una enfermedad autolimitante. El “resfrío común” y la “gripe” son síndromes con síntomas reconocibles causados por la infección viral del tracto respiratorio superior. Es difícil definir los síndromes con exactitud, dice el autor, porque las variantes en la gravedad, la duración y los tipos de síntomas son muchas. Los rinovirus son responsables del 30 al 50% de los resfríos, mientras que los coronavirus son la segunda causa más común (10-15% de los resfríos). Los virus de la gripe causan el 5 al 15% de los resfríos, y los virus del resfrío, como el sincicial respiratorio, son los responsables de la mayoría de las enfermedades símil gripe, lo que demuestra la existencia de la superposición etiológica y de síntomas entre los síndromes del resfrío y la gripe. 

El resfrío común fue definido como una enfermedad leve de corta duración, con síntomas iniciales como cefalea, estornudos, escalofríos e irritación de garganta; los síntomas tardíos son la rinorrea, la obstrucción nasal, la tos y el decaimiento. En general, la intensidad de los síntomas aumenta con rapidez entre los 7 y los 10 días, pero algunos síntomas permanecen más de 3 semanas. Los resfríos en el adulto no suelen ir acompañados de fiebre y algunos individuos tienen hipotermia oral durante el comienzo del resfrío. Los estudios realizados comprobaron que no es posible identificar al virus de acuerdo con los síntomas que se presentan.

El síndrome de la gripe tiene un comienzo súbito y se caracteriza por fiebre, cefalea, tos y dolor de garganta, mialgias, congestión nasal, debilidad y anorexia. Existen agentes antivirales para el tratamiento de la gripe pero no son eficaces contra otras causas de IVTR, por lo tanto, es muy importante el diagnóstico clínico precoz para diferenciar la influenza del resfrío común. Los mejores predictores de gripe son la tos y la fiebre, su valor predictivo es de alrededor del 80%, y sirve para diferenciar la gripe de una población con síntomas símil gripe.

Sintomatología

Los síntomas de IVTR aparecen en respuesta a la infección viral de la vía aérea superior y sus características dependen principalmente de la respuesta inmunológica a la infección. No se han encontrado diferencias morfológicas en el epitelio nasal de los voluntarios infectados, aparte de un aumento importante de los leucocitos ya al inicio de la infección. Los macrófagos son más específicos para monitorear la infección. Estas células poseen receptores que se combinan con los componentes de los virus o bacterias patógenas y desencadenan la producción de citocinas. Éstas actúan reclutando otras células inmunológicas, estimulan la inflamación y generan síntomas sistémicos como la fiebre. Los síntomas de IVTR son generados por una mezcla de citocinas y mediadores proinflamatorios. Uno de éstos es la bradicinina, a la cual se le adjudica el papel principal en la generación de los síntomas locales de las IVTR (irritación de garganta, congestión nasal), mientras que se cree que las citocinas son responsables de los síntomas sistémicos (fiebre).

Irritación de la garganta

Suele ser el primer síntoma de IVTR. Puede estar relacionado con la fase inicial de la infección viral de la nasofaringe más que la del epitelio nasal. A partir de la inoculación en el cornete inferior, luego la infección se disemina hacia la nariz. Se ha demostrado que la administración intranasal de bradicinina causa síntomas de rinitis e irritación de garganta, y es posible que el síntoma tenga su origen en la formación de bradicinina en la vía aérea. La irritación de la garganta puede traer dolor y acompañar a la nasofaringitis, la faringitis o la tonsilitis; estas condiciones pueden también ser síntomas de una infección bacteriana. El síntoma suele estar causado por la acción de las prostaglandinas y la bradicinina sobre las terminaciones de los nervios sensitivos en la vía aérea. La sensación de dolor está mediada por los nervios craneanos que inervan la nasofaringe y la faringe.

Estornudos

Como la irritación de las fauces, este síntoma es precoz en las IVTR. Está mediado por el nervio trigémino, el cual inerva el epitelio nasal y la parte anterior de la nasofaringe, a través de sus fibras sensitivas. El estornudo puede estar mediado por la estimulación de los receptores histamínicos en la vía trigeminal, dado que la administración intranasal de histamina causa estornudos. Los nervios trigéminos transmiten información al centro del estornudo en el tronco cerebral y activan un reflejo en las ramas motoras y parasimpáticas del nervio facial, activando los músculos respiratorios.

El centro del estornudo coordina las acciones inspiratorias y espiratorias del estornudo a través de los músculos respiratorios, mientras que la vía parasimpática está relacionada con el lagrimeo y la congestión nasal. Durante el estornudo también se produce el cierre ocular, por activación de los músculos faciales, indicando la relación existente entre los reflejos protectores de la nariz y los ojos. Un fenómeno común, dice el autor, es el “estornudo fótico”, causado por el aumento súbito de la intensidad de la luz, demostrando de nuevo la superposición de los reflejos protectores nasales y oculares.

El estornudo activa las vías parasimpáticas de las glándulas nasales, lo que parece ejercer cierto control colinérgico del estornudo, ya que los anticolinérgicos como el ipratropio y la primera generación de antihistamínicos se puede disminuir el estornudo.

Rinorrea

La rinorrea de la IVTR es una mezcla compleja de elementos derivados de las glándulas, células caliciformes, células plasmáticas y exudados plasmáticos de los capilares. La secreción nasal acuosa es un síntoma precoz de las IVTR y suele acompañarse de estornudos. Esta fase inicial de la secreción nasal corresponde a la secreción glandular refleja provocada por la estimulación de los nervios trigéminos, como fue demostrado en un estudio con anticolinérgicos como el ipratropio. La rinorrea también consiste en un exudado plasmático rico en proteínas derivado de los capilares subepiteliales, lo que puede explicar porqué los anticolinérgicos solo brindan un alivio parcial a esta rinorrea.

El color de la rinorrea y del esputo, que puede ir del amarillo claro al verde, suele usarse para decidir el uso de antibióticos, pero no se ha confirmado su especificidad; los cambios de color están relacionados con el reclutamiento de leucocitos en la luz de la vía aérea, siendo la característica de la enfermedad de vía aérea. Los neutrófilos y los monocitos proinflamatorios tienen gránulos azurófilos que se ven verdes por el color de la proteína mieloperoxidasa.

Congestión nasal

Es un síntoma tardío de la IVTR que aumenta en intensidad durante la primera semana. Está causada por la dilatación de las venas del epitelio nasal en respuesta a la generación de mediadores inflamatorios vasodilatadores, como la bradicinina. Los senos venosos están bien desarrollados en el extremo anterior del cornete inferior y del septo nasal, donde su congestión a la altura de la región estrechada de la válvula nasal provoca la obstrucción de la vía aérea en la fosa nasal.

Los senos venosos nasales muestran fases de congestión y descongestión bajo la influencia de los nervios vasoconstrictores, causando cambios recíprocos en la vía aérea nasal (“ciclo nasal”). La asimetría de la vía aérea nasal junto con el ciclo nasal está aumentada en las IVTR, lo que puede resultar en que el pasaje por un lado sea permeable y el otro no.

Dolor de los senos paranasales

Cualquier infección de la vía aérea nasal suele infectar a los senos paranasales, causando inflamación y acumulación de secreciones sinusales. El origen del dolor sinusal puede estar relacionado con varios factores, como las variaciones de la presión en el espacio aéreo sinusal y en los vasos sanguíneos que drenan los senos. La entrada a los senos paranasales suele estar ocluida debido a que en las IVTR el epitelio nasal está inflamado y congestionado, lo que puede provocar la absorción de gas desde el seno y una “sinusitis maxilar por vacío.”  Sin embargo, dice el responsable de esta revisión, los senos con orificio permeable también son dolorosos, lo que indica que la generación de mediadores inflamatorios dentro del seno puede ser suficiente para desencadenar la sensación de dolor, por estimulación directa de las fibras nerviosas del dolor o por distensión de los vasos sanguíneos inervados por nervios sensitivos.

El cambio de la posición sentada a acostada causa un aumento del dolor sinusal que puede estar relacionado con la dilatación de los vasos sanguíneos que drenan el seno, causada por un aumento en la presión venosa. Las variaciones de la presión sinusal también pueden causar dolor por estimulación de las ramas trigeminales que rodean los senos.

Lagrimeo o epífora

La epífora es un síntoma común. A partir de los 7 años, el 70% está causado