Trasplante renal de donantes de edad avanzada

El trasplante de riñón para el tratamiento de la enfermedad renal terminal ha evolucionado muy rápido desde el primer trasplante exitoso, de manera que su aplicación está muy difundida en la actualidad, tanto con riñones de donantes cadavéricos como de donantes vivos. Debido a la demanda cada vez mayor y la donación limitada existente, muchos pacientes no reciben el trasplante que necesitan.

Los autores sostienen que se requiere mejorar el modo de disponer injertos apropiados. En Estados Unidos, en 1994, fueron descartados cerca del 7% de los 9531 riñones donados. En 2003, si bien el número de riñones inicialmente aceptados fue mayor, el porcentaje de descartados subió al 12%. Las razones más comunes que influyen para descartar el riñón donado son la calidad y el tamaño del riñón o la edad del donante. Como consecuencia, el criterio para la aceptación del órgano para trasplante se ha ampliado con el fin de utilizar los órganos que antes eran considerados inaceptables. Así que en la actualidad se están aceptando órganos provenientes de donantes mayores de 55 años con antecedentes de hipertensión o diabetes mellitus. Pero no hay muchos datos sobre la supervivencia a largo plazo de estos riñones “marginales,” aunque parece ser muchísimo más corta que la de los riñones donados que cumplen con los criterios ideales.

Una razón del fracaso a largo plazo del trasplante renal pueden ser el desequilibrio entre el número de nefrones viables aportados y la demanda metabólica del receptor¾un problema que puede ser mayor cuando se utilizan riñones marginales que han sufrido una isquemia por frío prolongada. Los episodios de rechazo agudo y los efectos tóxicos de los fármacos pueden reducir aún más una masa de nefrones ya inferior. Esos riñones marginales, de los cuales uno solo de ellos puede llegar a tener un tercio o menos del número de nefrones presenten en dos riñones normales, comienzan a sufrir un proceso autoperpetuado de deterioro progresivo de la función renal, similar al observado en los modelos de experimentación animal, en los que la masa de nefrones se reduce en forma quirúrgica. Basados en un estudio en ratas, los autores afirman que es importante cotejar el número teórico de nefrones en el órgano a trasplantar con la demanda metabólica del receptor, como un modo posible de proteger un injerto renal de la pérdida progresiva de la función a largo plazo.

Un panel internacional de anatomopatólogos presentó un método, aprobado por consenso, para evaluar si los riñones de los donantes mayores de 60 años contienen la cantidad suficiente de nefrones viables para ser considerados aptos para el trasplante y si se debe hacer un trasplante único o doble. Dicho panel recomendó un sistema que asigna puntaje a los hallazgos de la biopsia renal pretrasplante, que va de 0 (ausencia de lesiones renales) a 12 (alteraciones importantes del parénquima renal). Se consideró que los riñones con puntaje 3 o menos contenían nefrones viables suficientes para ser usados como trasplantes únicos. Los riñones con puntajes 4 a 6 podían ser usados como trasplantes dobles, asumiendo que la suma de los nefrones viables en los dos riñones se aproxima al número de un riñón ideal. Los riñones con puntajes 7 o más fueron descartados, asumiendo que podían tener una cantidad insuficiente de nefrones, aún para el trasplante doble.

Los autores evaluaron esta propuesta en un estudio piloto prospectivo, en el cual se comprobó que a los 6 meses del trasplante, los receptores de injertos únicos o dobles de donantes de edad avanzada, seleccionados de acuerdo con los criterios antes mencionados, tuvieron niveles de creatininemia similares a los de los controles que habían recibido riñones que cumplían con las características ideales. Por otra parte, los investigadores sostienen que esta estrategia no se asociaría con mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas o episodios de rechazo agudo.

Objetivo

El objetivo del estudio fue evaluar el resultado a largo plazo de los receptores de injertos únicos o dobles provenientes de donantes de edad avanzada, luego de hacer la selección del injerto siguiendo los criterios histológicos descritos antes. Los resultados en esta cohorte de pacientes se compararon con las dos cohortes de pacientes utilizadas, compatibilizadas de acuerdo con la edad, el sexo, el período de trasplante y con quienes recibieron un riñón ideal único de donantes jóvenes o un riñón único obtenido de un donante mayor de 60 años y asignado sin una biopsia preimplante.

Métodos

Se trata de un estudio de cohorte prospectiva que evaluó la evolución de 62 pacientes que recibieron uno o dos riñones evaluados histológicamente, provenientes de donantes mayores de 60 años. Los resultados fueron comparados con los de 248 receptores de un solo riñón, comparables por edad y sexo, pero sin evaluación histológica del injerto, entre quienes había donantes de 60 años o menos (124 receptores de referencia positiva, cuyo pronóstico evolutivo, de acuerdo con los datos disponibles, era óptimo) o mayores de 60 años (124 receptores de referencia negativa, de quienes se esperaba un mal resultado, de acuerdo con los datos disponibles).

Resultados

Durante una período de una media de 23 meses, 4 receptores (6%) de riñones con evaluación histológica previa evolucionaron hacia la diálisis, comparado con 7 receptores de referencia positiva (6%) y 29 receptores de referencia negativa (23%).

La supervivencia del órgano trasplantado en receptores de riñones con evaluación histológica previa no mostró una diferencia significativa con la de los receptores de referencia positiva pero fue superior a la de los injertos en los receptores de referencia negativa (relación de riesgo de fracaso del injerto de los receptores de referencia negativa en relación con los receptores de riñones evaluados histológicamente fue 3,68). La evaluación histológica preimplante fue predictora de una supervivencia mayor en el grupo en general y en los receptores de riñones de donantes de edad avanzada.

Discusión