Aprendizaje centrado en el paciente | 03 MAY 06

¿Qué es la Medicina Familiar?

IntraMed entrevista a los responsables de la Diplomatura en Medicina Familiar de la UCES quienes nos cuentan acerca de la novedosa propuesta de la Diplomatura de la especialidad.
Autor/a: IntraMed Fuente: IntraMed 

Introducción: Desde 1978, año de la Declaración de Alma Ata, se difundió nacional e internacionalmente con mucha fuerza la expresión Atención Primaria de la Salud. El vocablo “primaria” es una traducción del adjetivo inglés “primary” cuya acepción mas usual es: “principal, primero en jerarquía o en orden”.  Como sucede  siempre con estos eslóganes internacionales su interpretación varía cuando se trata de países desarrollados o países en vías de desarrollo. En los primeros, tiene el sentido original pero en los segundos, la atención primaria es un servicio de baja jerarquía profesional y científica. Una de las razones de este fenómeno fue (y es) la falta de definición de los organismos gubernamentales sobre el recurso humano responsable de proveer los servicios de atención primaria, sus atributos y su formación, pero ello se origina en la propia Declaración de OMS/UNICEF que menciona solo dos veces la palabra médico. Los países con sistemas de salud mas avanzados (y mejores indicadores)  basaron su atención primaria en médicos formados especialmente para esto: los médicos generales – GPs - en el Reino Unido y Holanda, o los médicos familiares en Canadá, Estados Unidos, España, en estos últimos países con categoría de especialistas.  En America Latina el proceso fue el siguiente: a partir de la década de los 80 la medicina familiar se desarrolló con fuerte impulso creándose en la mayoría de los países programas de entrenamiento de estos especialistas del tipo de residencias médicas y se formaron sociedades científicas que los reúnen. En la ultima década del siglo XX se desarrolla un proceso que introduce la disciplina en el currículo de grado de muchas escuelas de medicina. 

                            
     Dr. Julio Ceitlin                             Dr. Carlos Cantale


¿Qué diferencia a la "Medicina Familiar" de otras modalidades de la práctica médica?

La Medicina Familiar es una especialidad a la que algunos de sus precursores describen como “horizontal” porque abarca áreas que teóricamente pertenecerían a otras, en contraposición a las tradicionales que se describirían como especialidades “verticales” porque privilegian los conocimientos en profundidad referentes a un órgano o sistema. Algunas especialidades tienen su origen en la tecnología: radiología, ultrasonografia, y demás relacionadas con imágenes. Otras, están ligadas a destrezas especificas como las diferentes prácticas quirúrgicas o las  endoscopias. Las expresiones populares describen gráficamente este concepto: especialista de los huesos, del corazón, de los pulmones, del estomago, etc. Frente a esa visión los médicos de familia se definen como especialistas en personas, dando mas énfasis al concepto totalizador al incorporar elementos del contexto: “personas como totalidad, en su medio familiar y comunitario”.

La Medicina Familiar es la especialidad médica que se ocupa del mantenimiento y la resolución de los problemas de salud frecuentes en los individuos, familias o comunidades, más allá de la edad, sexo u órgano o sistema afectado. Aunque se apoya en las ciencias biológicas y clínicas las integra con las ciencias sociales y las del comportamiento..

¿Cuáles son sus fundamentos filosóficos y científicos?

A casi cuatro décadas de su nacimiento, la Medicina Familiar ha desarrollado un importante cuerpo de conocimientos y una visión de la atención médica centrada en personas que le confiere identidad propia.  Trae en su bagaje la herencia de lo chamánico  y de lo socrático; integra sus acciones en función de las necesidades del paciente y su familia cumpliendo acciones preventivas, diagnosticas y terapéuticas en forma longitudinal, en una relación de continuidad a lo largo del tiempo, que permite el cuidado del paciente en cada etapa de la vida y en cada fase del ciclo vital familiar. Además de los aspectos biomédicos, el acento está puesto en el estudio de la familia y su dinámica, en sus funciones en la salud o enfermedad del paciente.

Una hermosa reflexion de Gayle Stephns aporta luz a lo que hay debajo de un medico familiar: “Ser clínico en medicina familiar, no significa ser anti-intelectual, acrítico, empírico, antitecnológico, sentimental o utópico; no es equivalente a tratar con la intuición, misticismo, sabiduría popular, filosofía barata o magia. Es simplemente poseer una competencia clínica ampliada que permite ver y analizar los padecimientos de la gente en su contexto.”

“En el altar de la medicina moderna hay dos deidades principales: la racionalidad y el poder. El médico de familia les tiene una devoción incompleta porque es un converso del paganismo que tiene sus raíces en la superstición y lo mágico. Sabe de la agonía del sufrimiento humano y los límites de la racionalidad y el poder cuando la vida se acaba; él adora a las diosas del amor, del perdón, y de la reconciliación, deidades largamente dejadas de lado por la ciencia.”

¿Cuáles son los orígenes de la Diplomatura Universitaria en Medicina Familiar?

El Centro Privado de Medicina Familiar - CPMF - ha desarrollado durante los últimos siete años Cursos Anuales de Medicina Familiar por los que desfilaron unos 300 médicos que trabajan en sus consultorios privados, obras sociales, PAMI, y centros de salud de servicios públicos. Con los conceptos e instrumentos provistos en el curso ellos/ellas pudieron cambiar el tenor de su consulta, para su propia satisfacción y la de sus pacientes. A fines de 2004 el CPMF firmó un acuerdo de cooperación con la UCES en cuyo marco se organiza la Diplomatura Universitaria como un avance de la categoría académica del curso tradicional. La Diplomatura Universitaria de Medicina Familiar es el paso previo al desarrollo de la Carrera de Especialista Universitario en Medicina Familiar que se iniciara en un futuro próximo.

¿Quienes son sus destinatarios principales?

La Diplomatura Universitaria está dirigida a médicos de cualquier especialidad que trabajan en la consulta de pacientes ambulatorios de Obras Sociales, sistemas de medicina prepaga, médicos de cabecera del PAMI, o centros de salud del sistema publico. 

¿Cuál es la propuesta pedagógica? 

Se trata de una experiencia educativa teórico práctica que tiene facetas interesantes como: ejercicios grupales en cada sesión, asistencia a consultorio de medicina familiar, ejercicios prácticos individuales en sus casas, seguimiento domiciliario de pacientes, etc. La estrategia educativa se dirige a la rápida asimilación del modelo de atención en Medicina Familiar incluyendo los instrumentos: historia clínica orientada a problemas, valoración instrumental de la funcionalidad familiar; entrevista familiar; prevención individual en cada consulta según sexo y edad del paciente y un seminario de iniciación en Investigación en atención primaria/medicina familiar. También incluye el manejo de problemas de salud que son motivos frecuentes de consulta ambulatoria en el ámbito de la atención primaria. 

Entre los objetivos de la Diplomatura figuran la transmisión de algunos principios que rigen nuestra la actividad, como la obligación de asegurar

· “una atención médica de excelente calidad basada en los conocimientos científicos más relevantes para cada caso sin perder de vista los aspectos emocionales y sociales que afectan la salud de los pacientes”

· “promover y facilitar a las familias su vinculación con un médico responsable por los cuidados de la salud de sus miembros de modo que puedan desarrollar con él/ella una relación individual y grupal, a lo largo del tiempo, lo que redunda en beneficio del conjunto”

· “educar a los pacientes para que todas las decisiones diagnósticas y terapéuticas sean tomadas en conjunto por el paciente y el médico, reforzando el proceso curativo o asegurando el cumplimiento de las conductas preventivas y/o terapéuticas, según fuera el caso.
 
Las características destacadas de la Diplomatura son:

1. Aprendizaje centrado en el paciente
2. Prácticas de consultorio
3. Seguimiento domiciliario
4. Teórico – Práctico
5. Informática Médica
6. Investigación en Atención Primaria / Medicina Familiar
7. Página Web de la Diplomatura

¿Qué significa "aprendizaje centrado en el paciente"? 

 Es casi una verdad de Perogrullo decir que los médicos aprendemos de los pacientes. En nuestra especialidad el foco principal es el paciente/persona. El principio básico que guía las acciones del médico familiar tiene como eje principal al paciente y su familia y presta atención no sólo a la patología orgánica, sino también a su repercusión emocional y relacional en el núcleo familiar. Desde el primer día el curso pone a los alumnos frente a casos reales en los que se indagan todos esos elementos. Todos los ejercicios del curso están basados en casos reales de consulta. Esto permite a los médicos que se forman en estos cursos transformarse en profesionales capaces de solucionar problemas de personas y no solo  tratar enfermedades de órganos o sistemas o manejar virtuosamente técnicas y aparatos. La Medicina Familiar, más que un acopio de conocimientos teóricos y procedimientos, es un modelo de aproximación al paciente por lo que su  aprendizaje requiere práctica, observación del trabajo de un médico de familia en la consulta y luego la aplicación de este modelo; de allí que las prácticas de consultorio juegan un papel importante en la formación del alumno.

¿Qué rol se le asignará a la informática médica?

Es ampliamente conocido el rol creciente que desempeña la informática no ya en la medicina sino en la vida diaria de las personas. El desarrollo de la medicina, las demandas de las personas y de los sistemas de salud hacen indispensable que los médicos aprendan a utilizar el acceso a las fuentes de información científica y técnica para resolver problemas puntuales de sus pacientes. Por tratarse de un curso eminentemente práctico, lo que se persigue es fundamentalmente que los alumnos descubran las inmensas posibilidades de Internet para satisfacer sus propias necesidades de información científica y por ende las de sus pacientes. De allí que desde el comienzo se dará particular importancia al manejo de algunas de las herramientas de la informática médica y al uso de Internet.

¿Cuáles son las modalidades de evaluación de la Diplomatura?

Los alumnos son evaluados en forma longitudinal, en los trabajos grupales (cada encuentro); los trabajos individuales que deben realizar en sus domicilios y entregar en la sesión siguiente; en las prácticas de consultorio y seguimiento domiciliario de pacientes. Existen además, dos momentos específicos de evaluación: al final de la parte básica y al final de la parte clínica. Para la evaluación de las competencias clínicas se utilizará el examen clínico objetivo estructurado (OSCE) instrumento compuesto de una serie de casos clínicos en los que se utilizan grillas de evaluación estandarizadas y pacientes o situaciones simuladas. La nota final se obtiene con la ponderación de los siguientes elementos en las proporciones que se indican en cada caso: presentes 30%, trabajos individuales 30%, prácticas de consultorio 20% y exámenes 20%. Quienes alcanzan los requerimientos del curso obtienen un Diploma Universitario de Medicina Familiar.
 


Investigación

¿Es necesaria la investigación en atención primaria?

La investigación en atención primaria es esencial. Pero existen importantes brechas en el conocimiento que tenemos en este campo basado en una perspectiva biopsicosocial, y las evidencias que se generan son aun bastante aisladas, en comparación con la producción de trabajos centrados en hospitales o basados en la utilización de tecnologías sanitarias, pilares del modelo biomédico.  Esta falencia de investigación se da tanto desde la perspectiva de la gestión de la atención médica primaria como de la práctica clínica.
La brecha en el conocimiento, mucho más profunda en nuestro medio, se da no sólo en la estructura, sino también en los procesos y en los resultados que nos proponemos. Por ejemplo ¿Cuanto conocemos de las expectativas y necesidades de las comunidades acerca de los cuidados de su salud? ¿conocemos tanto de las entidades nosológicas y sus procesos diagnósticos-terapéuticos, como de las necesidades psicológicas, sociales o  culturales en salud? ¿Cuanto conocemos de la accesibilidad y la efectividad global del modelo de atención centrado en el hospital respecto de un modelo de atención basado en la medicina familiar? ¿Que espera una familia de su médico? ¿Cuál es el impacto del autoconocimento del médico en las destrezas interpersonales que posee? Todas estas respuestas se pueden encontrar cuando un programa de investigación refuerza un nuevo paradigma en la asistencia sanitaria.

¿Cómo se puede investigar en atención primaria?

Requiere principalmente un cambio en nuestra actitud respecto al rol de los equipos de atención primaria en la implementación, que debería ser progresiva “devolviendo” principalmente la investigación, como herramienta de construcción de conocimiento a las comunidades, y al consultorio de los médicos.

Todo esto requiere de un proceso de capacitación, la disponibilidad de recursos, y un sistema de registros que permita desarrollar este modelo de “investigación en consultorio” e “investigación en comunidad”. Solo por dar ejemplos: cualquier iniciativa o programa que se implementa es pasible de ser estudiado en un proceso de planeamiento-implementación-evaluación continua, o una serie de casos de nuestros consultorios en los que indagamos acerca de los problemas de relación médico-paciente-familia, el registro sistematizado de un taller con pacientes y familias acerca de un tema de salud.

Cualquier estudio requiere de una correcta planificación, el desarrollo de un protocolo con una coherencia interna que tiene una secuencia: pregunta de la investigación-diseño-variables-resultados coherente, es esencial para que nuestra producción científica tenga calidad.

¿De qué modo la metodología debe adaptarse al escenario de la atención primaria?

Las preguntas que nos hacemos respecto a la atención médica orientada a la familia y la comunidad o del proceso de atención centrado en el paciente muchas veces no pueden ser contestadas por ensayos clínicos multicéntricos o meta-análisis, sino que requieren una revisión metódica de nuestra práctica cotidiana y la de nuestro equipo de trabajo, en conjunto con las familias. Y desde esta perspectiva las metodologías de investigación provenientes de las ciencias sociales se convierten en un recurso estratégico.

¿Cómo se articulan metodologías provenientes de las ciencias sociales con las de la biomedicina?

Las pruebas que provienen de ensayos clínicos y meta-análisis son algo así como el “alma” del modelo biomédico que busca ser “eficiente”. Su conocimiento es de vital importancia para orientar las toma de decisiones diagnosticas, preventivas y terapéuticas. Pero parecería, como destaca Ian McWhinney en un reciente editorial, que este tipo de investigaciones están sobrevaluadas, y que la investigación como herramienta de construcción del conocimiento en Medicina “ha abandonado los consultorios”. Los equipos de atención primaria pueden desarrollar estudios de investigación valiéndose de los diseños y métodos de la epidemiología clínica así como de l

 

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