Amigdalectomía en adultos con amigdalitis recurrente

La amigdalitis recurrente (AR) es un proceso inflamatorio crónico de las amígdalas palatinas. Uno de los tratamientos de la afección es la amigdalectomía (AGT). En general, la indicación de AGT depende principalmente de la frecuencia de los episodios de amigdalitis. Los pacientes que tienen como mínimo tres episodios anuales, a pesar de un tratamiento médico adecuado, pueden ser candidatos para la AGT; para los pacientes con más de 4 o 5 episodios, la indicación de AGT es definitiva. En los pacientes adultos con menos episodios por año, o de menor gravedad, la indicación depende de otros índices de cronicidad, como el estado de salud general, la pérdida de los días escolares o laborales, la disminución de la calidad de vida, el estado de portados de estreptococo hemolítico ß del grupo A. Lamentablemente, dicen los autores, no existe consenso sobre los criterios a utilizar por lo que se requieren indicadores más precisos.

Las amígdalas palatinas son parte del tejido linfático asociado a la mucosa (MALT), un compartimiento especializado del sistema inmunológico que constituye la primera línea de defensa contra los factores ambientales agresivos, incluyendo los microbios patógenos. Sin embargo, las amígdalas palatinas son afectadas a menudo por infecciones bacterianas y virales que causan reacciones inflamatorias y sistémicas. La inflamación recurrente o crónica del tejido amigdalino provoca la obstrucción de las criptas amigdalinas, debido a la fibrosis del tejido, la que se acompaña de distensión de la base de las criptas, reteniendo su contenido. En un estudio previo realizado por los autores, se hace la diferencia entre las amígdalas de los tipos esclerótico e inflamatorio, de acuerdo con la presencia o la ausencia de esclerosis amigdalina, la obstrucción de las criptas y el tejido cicatrizal de las amígdalas. Por otra parte, el proceso esclerótico también se evidenció por un aumento del contenido de colágeno. Se comprobó que las tonsilas de tipo esclerótico tienen mucha menor cantidad de neutrófilos, lo cual aumentaba el riesgo de bacteriemia durante la AGT. Por lo tanto, dicen, se consideró que la fibrosis tisular extensa era un factor clave en la patogenia de la AR, por alteración de la función defensiva amigdalina. Los autores se lamentan por la falta de trabajos que estudien si la frecuencia de los episodios de amigdalitis y la duración del período de morbilidad tienen relación con el proceso esclerótico en las amígdalas con AR. Se sugiere que este enfoque podría ayudar a encontrar algunos indicadores de AGT.

A pesar de la frecuencia elevada en la población, la etiología de la AR sigue poco conocida. La superficie y profundidad de la flora bacteriana de las amígdalas con inflamación recurrente consiste en una abundancia de bacterias aeróbicas y anaeróbicas potencialmente patógenas. Sin embargo, aclaran, la tasa de aislamiento del Streptococcus pyogenes en los adultos con AR, el patógeno más importante en la infección amigdalina aguda, es menor con los métodos de cultivo convencionales. Debido a que la patogenia de varias enfermedades infecciosas ha sido atribuida a la ubicación intracelular   de las bacterias, la aplicación de ciertos métodos modernos permitiría conocer la ventajas de conocer la participación de S. pyogenes y su papel en la patogenia de la AR.

Objetivo

El objetivo de este estudio fue evaluar si la frecuencia de los episodios de amigdalitis y la duración del período mórbido se asocian con signos macroscópicos de proceso esclerótico en las amígdalas y datos microbiológicos, evaluados por cultivos, métodos moleculares (PCR) y microscopia electrónica, en pacientes con AR con indicación de AGT.

Métodos

El estudio incorporó 62 pacientes de 15 a 35 años, internados para AGT y 54 voluntarios sanos de 18 a 24 años. El índice de amigdalitis se calculó multiplicando el número de episodios de amigdalitis por año por el período de morbilidad en años. Se hizo el examen orofaríngeo para determinar la presencia o ausencia de tres signos de esclerosis: esclerosis amigdalina, obstrucción de las criptas y tejido cicatrizal sobre las amígdalas. La presencia de Streptococcus pyogenes se evaluó por cultivo y PCR en 24 muestras extraídas del centro de las amígdalas. Diez amígdalas extirpadas fueron sometidas a estudios de microscopia electrónica para investigar el epitelio de las criptas.

Resultados

Los valores del índice de amigdalitis tuvieron una correlación positiva con el número de signos escleróticos en el examen orofaríngeo. Se reveló que un índice de amigdalitis de 36 es un valor de corte óptimo como predictor de amígdalas de tipo esclerótico. Nunca se halló S. pyogenes en los cultivos, pero su presencia (detectada por PCR) en casi un tercio (29%) de las muestras de tejido amigdalino afectado estuvo estrechamente asociada con una morbilidad mayor. El microscopio electrónico reveló formas cocoides de bacterias intracelulares en el epitelio críptico, acompañadas por daño en la unión de las células epiteliales.

Discusión

Este estudio reveló que la mayor frecuencia de episodios de amigdalitis por año tiene una relación muy estrecha con la presencia de criptas amigdalinas obstruidas mientras que la mayor duración se correlaciona bien con la presencia de esclerosis amigdalina en el examen orofaríngeo. En general, estos hallazgos concuerdan con los conceptos actuales sobre la patogenia de la AR. Las exacerbaciones continuas de la inflamación crónica en el tejido amigdalino llevan con el tiempo a la fibrosis parenquimatosa, seguida por alteraciones de las criptas, sobre todo estenosis. La retención del contenido de las criptas que se produce constituye un m