Trombocitemia esencial con alto riesgo de eventos vasculares

La característica principal de la trombocitemia esencial (TE), un trastorno hematológico clonal de las células pluripotenciales, es la trombosis, siendo más comunes los cuadros arteriales que los venosos. También se presenta con hemorragia, en particular si el recuento plaquetario es muy elevado. En el largo plazo, algunos casos se transforman en mielofibrosis, mielodisplasia o leucemia mieloide aguda. Los factores que aumentan el riesgo de trombosis son la edad mayor de 60 años, la trombosis previa y, en menor medida, los factores de riesgo cardiovasculares. La importancia del recuento de plaquetas como factor de riesgo no está claro, pero su disminución reduce la frecuencia de trombosis, mientras que la aspirina alivia los síntomas microvasculares de la TE.

La hidroxiurea es el tratamiento de primera línea más común para los pacientes de alto riesgo, combinada frecuentemente con dosis bajas de aspirina. Un estudio aleatorizado previo demostró que la hidroxiurea controló el aumento de las plaquetas y redujo la incidencia de cuadros trombóticos en pacientes con alto riesgo de trombosis. Los pacientes tratados con hidroxiurea sola tienen menor incidencia de transformación leucémica (3 a 4%), en cambio los que reciben más de un agente citotóxico tienen mayor riesgo de leucemia mieloide aguda. No se sabe a ciencia cierta si este mayor riesgo es un efecto del tratamiento o una consecuencia de la enfermedad en actividad.

La anagrelida fue desarrollada como un inhibidor de la agregación plaquetaria pero más tarde se comprobó que reduce el recuento de plaquetas, en dosis inferiores a la cantidad requerida para inhibir la agregación plaquetaria. El fármaco bloquea la diferenciación y la proliferación megacariocítica e inhibe la acción de la fosfodiesterasa AMP cíclico. A pesar de que no hay trabajos aleatorizados que informen sobre su eficacia, la anagrelida suele usarse como tratamiento de primera línea para los pacientes con alto riesgo de TE, aun siendo más costoso que la hidroxiurea.

En este estudio, los autores informan los resultados del estudio United Kingdom Medical Research Council Primary Thrombocythemia 1, el cual comparó la eficacia de la hidroxiurea combinada con aspirina con la eficacia de la anagrelida más aspirina, en pacientes con TE y riesgo elevado de trombosis.

Métodos

Se estudiaron 809 pacientes con TE, con riesgo elevado de cuadros vasculares, quienes recibieron dosis bajas de aspirina más anagrelida o hidroxiurea. El punto final primario del estudio fue el riesgo actuarial de trombosis arterial (infarto de miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular, ataque isquémico
transitorio o trombosis arterial periférica), trombosis venosa (trombosis venosa profunda, trombosis de la vena esplácnica o embolismo pulmonar), hemorragia grave o muerte por causas trombóticas o hemorrágicas.

Resultados

Luego de un seguimiento medio de 39 meses, los pacientes del grupo anagrelida mostraron una posibilidad más significativa de alcanzar el punto final primario que los pacientes del grupo hidroxiurea (riesgo relativo, 1,57)

Comparada con la hidroxiurea más aspirina, la combinación de anagrelida más aspirina se asoció con tasas más elevadas de trombosis arterial, hemorragia grave y transformación en mielofibrosis, pero con una tasa menor de tromboembolismo venoso. Los pacientes que recibieron anagrelida tuvieron más posibilidad de suspender el tratamiento asignado. En ambos grupos se logró un control equivalente a largo plazo del recuento plaquetario.




Discusión

Este estudio de más de 800 pacientes con TE y alto riesgo de trombosis demostró que, comparada con la hidroxiurea más aspirina, la combinación de anagrelida más aspirina se asoció con tasas más elevadas de trombosis arterial, hemorragia grave, transformación en mielofibrosis y suspensión del tratamiento, pe