Incidencia de trombosis de la vena porta después de esplenectomía laparoscópica

La esplenectomía laparoscópica es menos mórbida que la esplenectomía abierta [1,2]. Consecuentemente, la aceptación de la esplenectomía electiva para tratar desórdenes hematológicos y metabólicos ha crecido. Entre el 1 de abril de 1998 y el 1 de abril de 1999, se realizaron 32 esplenectomías laparoscópicas y 13 esplenectomías abiertas en el McMaster University Medical Centre, en Hamilton, Ontario. Dado ese volumen de cirugía esplénica y el giro hacia el procedimiento laparoscópico, es imperativo promover el conocimiento de las complicaciones de dicho procedimiento.

La trombosis de la vena porta es una complicación reconocida de la esplenectomía [3-7]. Los estudios han sugerido que dicha trombosis ocurre más comúnmente después de la esplenectomía por desórdenes mieloproliferativos y rara vez después de la esplenectomía por trauma [5,6]. Están faltando ensayos prospectivos sobre el tema. La mayoría de los estudios se enfocan sobre la esplenectomía abierta [4] o sobre pacientes con hipertensión portal preexistente [3].

Históricamente, la trombosis de la vena porta ha sido considerada una complicación potencialmente catastrófica. La trombosis portal aguda puede ocasionar un infarto intestinal secundario a la hipertensión portal [4,7]. La trombosis crónica puede llevar a la hipertensión portal y a la hemorragia por várices [4,7]. La trombosis de la vena porta es usualmente diagnosticada en pacientes sintomáticos. Debido a que la investigación de la trombosis portal clínicamente oculta no es de rutina, se ha sugerido que su verdadera incidencia está subestimada [4,5,7]. La recomendación de realizar una investigación de rutina permanece controversial [8] y en el McMaster University Medical Centre, los pacientes no son rutinariamente investigados con ecografía después de una esplenectomía.
La tasa de trombosis de la vena porta después de la esplenectomía abierta o laparoscópica no ha sido bien establecida. Sin embargo, en un estudio sobre 12 pacientes que habían sido sometidos a esplenectomía laparoscópica, 1 había desarrollado la trombosis portal [9]. Debido a la aceptación de que la esplenectomía laparoscópica está aumentando, es importante comprender si los aspectos técnicos únicos del procedimiento tienen un impacto en la tasa de trombosis de la vena porta.

Métodos

Se obtuvo la aprobación para este ensayo del Hamilton Health Sciences Institutional Review Board. Todos los pacientes que fueron sometidos a esplenectomía laparoscópica entre julio de 2001 y abril de 2002, realizadas por un único cirujano del centro, fueron invitados a participar. Los pacientes fueron abordados al momento del egreso hospitalario. La naturaleza del estudio y las consecuencias potenciales del descubrimiento de la trombosis de la vena porta fueron explicadas a los pacientes. Se obtuvo un consentimiento informado y se documentó en la historia clínica.

El momento ideal para identificar la trombosis de la vena porta por ecografía es desconocido. En el período postoperatorio inmediato, se ha sugerido que la visualización puede estar limitada [4]. Además, la trombosis portal no ocurre en dicho período [7]. Petit y col. [7] han sugerido que es preferible la investigación a las 2 semanas del postoperatorio. Para minimizar los inconvenientes para los pacientes y permitir el paso del tiempo, la ecografía fue coordinada con el seguimiento rutinario ambulatorio.
Los pacientes que aceptaron participar fueron sometidos a una ecografía dúplex de sus venas porta y esplénica. Se ha demostrado que esta investigación es altamente sensitiva y específica para los trombos dentro del sistema portal [10-15]. La presencia o ausencia de trombos dentro de los sistemas venosos portal y esplénico fue documentada y los resultados fueron compartidos con el cirujano actuante.
Las diferencias entre los pacientes fueron analizadas por medio de la prueba de “t”.

Resultados

Diecisiete pacientes fueron sometidos a esplenectomía laparoscópica durante el período en estudio. Dos de ellos declinaron participar. Un paciente acordó participar pero la investigación fue técnicamente inadecuada. Este paciente fue excluido de ulteriores análisis. Esto dejó 14 pacientes (7 hombres y 7 mujeres).
Ningún paciente incluido en el estudio requirió conversión a técnica abierta. El tiempo promedio en quirófano (incluyendo el período operatorio y perioperatorio) fue de 141 minutos (rango 80-210 minutos). Los pacientes que tenían evidencia de trombosis de la vena porta estuvieron en la sala de operaciones por 148 minutos, versus 139 para aquellos sin evidencia de trombosis (p = 0.69).

Preoperatoriamente, todos los pacientes recibieron una inyección subcutánea de heparina. Las medias de compresión neumática no fueron usadas rutinariamente. Las operaciones fueron realizadas en decúbito lateral derecho, en posición de anti-Trendelenburg. El neumoperitoneo se mantuvo entre 12 y 15 mmHg.

La ecografía fue efectuada a los pacientes en el seguimiento postoperatorio. Para acomodar a los pacientes a la disponibilidad del estudio, las fechas de investigación fueron de 1 a 3 semanas postoperatorias. La indicación de esplenectomía fue púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) en 11 pacientes.