Conceptos Centrales en Medicina Familiar

La Medicina Familiar está basada en una serie de conceptos centrales desarrollados por los médicos de familia, médicos generales y educadores generalistas de todo el mundo, durante los pasados 25 años. Entre quienes contribuyeron a la disciplina figuran nombres como Michael Balint, Ian McWhinney, Gayle Stephens y otros mencionados en este capítulo. Los conceptos descritos en estas páginas son dinámicos y se continúan refinando en la teoría y en la práctica. Lo más importante es que ellos constituyen las bases del enfoque clínico del médico de familia hacia el paciente y su enfermedad. Este primer capítulo y, por cierto, mucho de este libro puede ser mejor comprendido cuando se definen algunos de los términos.

La especialidad, la disciplina, y el médico que la practica

Medicina Familiar (Family Practice) *: La especialidad se llama Medicina Familiar. En muchos países se utiliza la expresión práctica general o medicina general  y quienes la ejercen siguen los principios básicos de la Medicina Familiar. En otros lugares hay una clara distinción entre la práctica general, que implica la falta de un entrenamiento especializado, y la práctica de la Medicina Familiar, que tiene un énfasis explícito sobre los principios descritos en este libro.

En los Estados Unidos, la práctica de la Medicina Familiar se desarrolló claramente a partir de la práctica de la medicina general y en 1971 la Academia Americana de Medicina General cambió su nombre transformándose en la Academia Americana de Médicos de Familia.

La práctica de la Medicina Familiar fue definida por el Consejo Americano de Medicina Familiar (ABFP) como sigue: "...... es la especialidad médica que se preocupa por el cuidado de la salud total del individuo y la familia. Es una especialidad en amplitud que integra las ciencias clínicas, biológicas y del comportamiento. El alcance de la Medicina Familiar no está limitado por la edad, sexo, órgano o sistema o entidad mórbida."

Medicina Familiar (Family Medicine): Es la medicina científica que sirve como fundamento de la especialidad Medicina Familiar. Representa el cuerpo de conocimientos acumulados relacionados con la salud, enfermedad y cuidados de la salud del individuo en el contexto de la familia.

En principio -solamente dos o tres décadas atrás- el contenido clínico de la Medicina Familiar consistía mayormente del conocimiento derivado de otras especialidades. Las primeras investigaciones en Medicina Familiar tuvieron la importancia de integrar los

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NT: En inglés se usa la expresión "Family Practice" para denominar a la especialidad y "Family Medicine", a la disciplina. En los países hispanoparlantes se denomina Medicina Familiar tanto a la especialidad como a la disciplina.

problemas familiares en los cuidados de la salud e insistir en los nuevos conceptos tales como sistemas familiares, dinámica familiar, APGAR familiar y cuidados de la salud a través del ciclo de vida de la familia. Estudios posteriores vinieron a incluir más problemas biomédicos, especialmente los que involucraban temas comunes en la atención ambulatoria tales como el “screening” para cáncer colorrectal, manejo del embarazo y parto normal, el tratamiento de la faringitis o sinusitis. La investigación actual está respondiendo a preguntas importantes para proveer cuidados de salud de calidad con recursos limitados, por ejemplo: ¿Cuál es el método apropiado de screening para cáncer de próstata? y ¿Cuál es el tratamiento inicial más apropiado para el paciente hipertenso añoso?

La Medicina Familiar también comprende el desarrollo de nuevas áreas de competencia especial -también llamadas calificaciones agregadas. Los médicos de familia han sido largamente los principales proveedores de atención a adolescentes, deportistas y ancianos; algunos médicos de familia eligieron reforzar estas áreas de trabajo en sus prácticas. La Tabla 1 lista las áreas de experiencia especial en Medicina Familiar.1

Tabla 1
Áreas de competencia especial en Medicina Familiar
Atención de la salud en adolescentes
Atención de la salud geriátrica
Promoción de la salud y bienestar
Medicina ocupacional
Atención de la salud basada en la población
Medicina del deporte
Medicina del viajero

Médico de familia: Es el que practica la especialidad y utiliza los principios de la Medicina Familiar. Es el médico que provee cuidados de salud continuos e integrales en el contexto de la familia sin limitaciones por edad o género del paciente o por el tipo de problemas que presenta sean éstos biológicos, psicosociales o del comportamiento, o cualquier combinación de los mismos.
Los médicos de familia de hoy tienen una verdadera mentalidad generalista; valoran manejar los problemas de la gente más que el diagnóstico y el trataminto de la enfermedad. Ellos se ven a sí mismos como "humanistas, orientados a las personas, y comprensivos."2

Salud y malestar

Los médicos de familia generalmente tienen una aproximación pro-activa a la salud, que se define como un estado positivo de bienestar y no meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad. La definición connota una búsqueda activa del mejor estado físico y mental posible, y comprende elementos de prevención primaria y promoción de la salud.
El estado de malestar tiene diferentes componentes: La enfermedad se refiere a un desorden biológico o psicofisiológico que tiene síntomas y signos específicos.3
El malestar describe la experiencia de enfermedad del paciente e incluye problemas socioculturales así como las creencias familiares sobre salud y enfermedad.

La atención de la salud es el proceso de mejorar la salud volviendo a la persona al estado ideal de óptimo bienestar. Cuando la enfermedad está presente el médico de familia trabaja para controlar los síntomas, eliminar la causa de la enfermedad y prevenir o minimizar la incapacidad; el cuidado es provisto en el contexto del sistema de creencias del paciente, de la dinámica familiar y de la cultura de la comunidad. Para el paciente con dolor de espalda o dolor epigástrico, el médico de familia hace un diagnóstico, prescribe tratamiento, asesora al paciente sobre los ajustes apropiados en la actividad o la dieta, y recomienda modos de prevenir las recurrencias -todo ello considerando la capacidad del paciente para comprender y actuar según las recomendaciones. Cuando no hay enfermedad, se pone el acento en el aumento de la salud -incluyendo dieta y ejercicio apropiado, y el evitar conductas y sustancias dañinas.

Método clínica:

María L, es una maestra de escuela de 32 años con historia de un año de dolores de cabeza recurrentes. El dolor es generalmente en la sien derecha, aparece una o dos veces por semana, dura hasta que se va a dormir y generalmente calma con el sueño. La paciente informa que ella está "arrastrando algunos problemas" con su madre, ha perdido mucho de su entusiasmo por la enseñanza y últimamente se ha estado despertando temprano en la mañana.

Una de las mayores contribuciones de la Medicina Familiar al cuerpo de conocimientos médico ha sido el enfoque de la atención clínica basada en modelos. Los médicos de familia, al atender generalmente muchos pacientes por día, aprenden a reconocer patrones de signos y síntomas y los comparan con los modelos de enfermedad. Los modelos están basados en la probabilidad epidemiológica y de allí que el médico de familia reconoce rápidamente que el hombre en la edad media de la vida con distress epigástrico es probable que tenga una dispepsia y no un cáncer gástrico; además, es probable que un estrés vital esté desempeñando algún papel.

El método de la Medicina Familiar es diferente a los métodos deductivos más agresivos que han sido usados tradicionalmente en medicina - enfoques basados en la recolección de la máxima cantidad de información y entonces razonar de lo general a lo particular. Este método utiliza mucho más tiempo y recursos que el de la práctica de la Medicina Familiar y al final produce resultados clínicos similares.4,5
Los siguientes son conceptos de Medicina Familiar que forman el fundamento del método clínico basado en modelos y en la epidemiología.

Razón de la consulta

La razón por la que el paciente consulta al médico puede ser la clave para comprender la enfermedad.6 Una razón común es para obtener alivio del dolor u otros síntomas; esta razón es a menudo auto evidente en el caso de una lesión tal como una torsión de rodilla. En otras circunstancias, el paciente está preocupado principalmente por el significado del síntoma, tal que si el dolor de pecho representa una indigestión o enfermedad coronaria. Para que la consulta sea exitosa el médico debe tratar el problema en el contexto de porqué el paciente vino a ver al médico.

Algunas veces, la queja expresada (por ej. fatiga) es realmente una "tarjeta de admisión" para tratar el problema subyacente (por ej. tristeza). Otras razones para la visita incluyen: problemas de la vida tales como estrés familiar o estar sobreocupado, propósitos administrativos tales como la necesidad de llenar un formulario, cuidados preventivos incluyendo visitas para “screening” en salud y la necesidad de legitimar el comportamiento del rol de enfermo.

Aunque María parecía solicitar alivio para sus dolores de cabeza, que habían comenzado a interferir con su trabajo de maestra, el médico de familia se preguntaba si la paciente quizás pudiese también estar solicitando ayuda para tratar sus problemas familiares que comprendían a su madre, Carmen, que vino a vivir con María y su ma