Revisión sobre la hiponatremia para el endocrinólogo clínico

Introducción:

La hiponatremia leve (sodio plasmático de 130–135 mmol/ l) se encuentra hasta en un 30% de los pacientes hospitalizados o en los ancianos alojados en clínicas para la vejez. El significado clínico de la hiponatremia leve no está establecido. La hiponatremia grave (Na+ plasmático < 130 mmol/ l), ocurre entre el 1% y el 4% de los pacientes hospitalizados y es un reflejo de una enfermedad subyacente importante. Lamentablemente la hiponatremia a menudo es iatrogénica y en estos casos, especialmente cuando es de inicio rápido, puede constituir una amenaza de muerte y es un predictor importante de mortalidad en la insuficiencia cardíaca y en la cirrosis.

Lamentablemente son escasos los trabajos de medicina basada en la evidencia para el tratamiento de esta patología y por lo tanto no han surgido recomendaciones por ningún grupo de tareas o sociedad de endocrinología o medio interno. Esta revisión trata de cubrir esta falencia y se concentra sobre la fisiopatología esencial y el manejo empírico de la hiponatremia.

Balance del sodio y del agua

El sodio y los aniones que lo acompañan, particularmente el cloro y el bicarbonato, son los principales electrolitos extracelulares y determinan la osmolaridad del plasma y la homeostasis del agua. En la práctica, el principal factor que determina la concentración de sodio plasmático es el contenido de agua del organismo que a su vez depende de la ingesta de agua y la diuresis. Esta última es regulada por la arginina-vaspresina (AVP) y la hormona antidiurética (ADH) que es secretada por el hipotálamo y es luego acumulada por la hipófisis que la libera a la circulación.

Existe una relación estrecha entre la osmolaridad del plasma y los niveles de AVP, aunque el umbral para la liberación de AVP puede variar ante situaciones fisiológicas como el embarazo y el envejecimiento.
Una reducción del volumen plasmático determina que la AVP sea liberada a un menor umbral de osmolaridad plasmática. Otros factores no osmóticos que estimulan la liberación de AVP son la hipotensión, la disminución del volumen de sangre circulante, el dolor, la náusea y el vómito, la hipoglucemia, el tabaco y la hipoxia.

Como respuesta a la AVP, se produce concentración de la orina por reabsorción del agua a lo largo de los tubos colectores. Para ello, la AVP se une a receptores específicos de los tubos colectores e inicia un proceso de fosforilación del canal acuaporina 2 de agua que es mediado por el cAMP.

Varias hormonas regulan el balance de sodio, ya sea por aumento de su absorción renal (aldosterona), o alterando la función de AVP (glucocorticoides, prostaglandinas, calcitonina y glucagon).

Causas de hiponatremia

Las causas de hiponatremia están descritas en la figura 1.

Figura: Causas de hiponatremia. El valor 20 se refiere a mEq/litro. VIH: virus de inmunodeficiencia adquirida; ACV: accidente cerebrovascular; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina; AINE: antiinflamatorio no esteroide; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; HA: hormona antidiurética.

Se destacan los siguientes aspectos referentes a las distintas causas de hiponatremia que menciona la figura:

- La hiponatremia casi siempre refleja un exceso de agua en relación con el sodio, pon pérdida de ambos predominando la pérdida de sodio, o por un aumento excesivo del contenido de agua del organismo. En general coexisten ambos procesos.

- La máxima tasa de excreción de agua puede llegar hasta 10 litros por día, lo que representa un amplio margen de protección contra la hiponatremia.

- Las causas más comunes de hiponatremia son de origen renal, por exceso de diuréticos tiazídicos y la administración excesiva en el posoperatorio de soluciones hipotónicas.

- Las pseudohiponatremias se observan en la hipertrigliceridemia e hiperproteinemia cuando se usan técnicas de determinación basadas en la dilución del plasma.

- La hiperglucemia puede producir hiponatremia cuando los valores de glucosa son muy altos y cuando su captación por los tejidos es deficiente. En estos casos se transforma en un agente osmótico extracelular semejante al manitol.

- La hiponatremia asociada con normovolemia es la más frecuente a nivel hospitalario.

Síntomas y estudios de laboratorio

Los síntomas de hiponatremia son primariamente neurológicos y están relacionados con la gravedad y fundamentalmente con la rapidez del descenso del sodio plasmático. La náusea es un síntoma precoz, junto con cefalea, aletargamiento y confusión cuando el sodio plasmático es 115–120 mmol/litro. Mayores descensos del sodio llevan al coma y al daño cerebral irreversible con paro respiratorio por edema cerebral grave. En la hiponatremia crónica, estos síntomas están ausentes a menos que se produzca una caída importante de los niveles del sodio.

Los análisis de laboratorio a realizar son:

- Osmolaridad del plasma y la sangre

- Nivel del sodio en sangre

- Glucemia y perfil lipídico para descartar pseudohiponat