La duodenopancreatectomía es altamente curativa para cáncer ampular y ganglios negativos

El carcinoma ampular (CA) es el segundo tumor periampular más común, con una incidencia global de 6 casos por 1 millón [1]. Aunque esto constituye entre el 7% y el 19% de las neoplasias periampulares, explica el 20% al 40% de los casos quirúrgicos en este área [2-4]. Los pacientes típicamente se presentan en su 6ª década de la vida, siendo los síntomas más comúnmente presentes la ictericia, pérdida de peso y dolor abdominal [5].
Los carcinomas ampulares son pasibles de resección en más del 80% de los casos [2,6]. Ha habido una mejora en los resultados de la resección quirúrgica del CA en las últimas décadas.

Mientras que los estudios tempranos reportaban tasas de mortalidad operatoria del 15% al 23% [7-9] y tasas de morbilidad del 40% al 60% [7,10-11], reportes recientes describen mortalidades operatorias de menos del 5% y tasas de morbilidad del 30% al 50% [6,11-14]. Estos resultados para la duodenopancreatectomía (DP) pueden también esperarse en pacientes de 70 años o mayores [15]. Adicionalmente, las tasas de sobrevida a 5 años para el CA han aumentado, desde el 33% en los estudios publicados desde 1973 hasta 1986, al 40-67% para los estudios publicados a partir de 1986 [11-12,16].

Los factores que se cree influencian en la sobrevida incluyen la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos [6,17], invasión perineural [12], diferenciación del tumor [4] y transfusión de sangre perioperatoria [6]. El factor más común que mantiene significación en el análisis multivariado es la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos [17]. El objetivo del presente trabajo fue determinar la tasa de curación para el CA después de DP y determinar qué variables clínico patológicas pueden asociarse con la sobrevida a largo plazo.

Métodos

Después de la aprobación del comité institucional de revisión de la Universidad de Loyola, los registros de patología y los datos del registro de cáncer fueron examinados en búsqueda de pacientes tratados por CA desde el 1º de julio de 1991 hasta el 30 de abril de 2004. Los registros médicos hospitalarios fueron revisados para recolectar datos demográficos y perioperatorios. El seguimiento alejado y la sobrevida fueron determinados por la búsqueda en el registro de cáncer, en los registros de pacientes ambulatorios y en la base de datos de defunciones de la Seguridad Social. Todos los preparados patológicos fueron revisados por un solo anatomopatólogo, quien desconocía los datos clínicos y de sobrevida.

Los análisis estadísticos fueron calculados usando el programa SPSS para Windows, versión 10.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill). La asociación de variables categóricas y sobrevida fue evaluada usando el método de Kaplan-Meier y la significación fue probada usando la prueba de log-rank. Para aquellos factores que se hallaron como significativos en el análisis univariado, se realizó un análisis multivariado usado el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox, para determinar la influencia significativa en la sobrevida. La significación estadística fue determinada para p < 0.05.

Resultados

Durante el período de estudio, 72 pacientes (31 hombres y 41 mujeres) fueron tratados por CA en la institución de los autores. De esos, 11 fueron sometidos a procedimientos no curativos. Cinco pacientes no tenían un CA en una segunda revisión de los preparados patológicos y 5 se perdieron del seguimiento alejado o tenían registros incompletos. Un total de 51 pacientes (25 hombres y 26 mujeres) que fueron cometidos a DP fueron incluidos en este estudio. La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 69 años (rango, 38-90 años). Los síntomas más comúnmente presentes en esos 51 pacientes fueron: ictericia en 41 (80%), dolor abdominal en 14 (27%) y pérdida de peso en 12 (23%). Siete pacientes (14%) estaban asintomáticos al momento de la presentación. En 39 pacientes (76%) se realizó una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada como parte de su evaluación preoperatoria, con 30 (77%) de ellos en los que se colocó un stent biliar durante el procedimiento.

Todos los pacientes fueron sometidos a una DP estándar. El tiempo promedio operatorio fue de 6 horas (rango, 4-12 horas). La pérdida promedio estimada de sangre fue de 800 ml (rango, 350-7500 ml). Se transfundió un promedio de 0 unidades de glóbulos rojos (rango, 0-7 unidades).

La mortalidad a los 30 días fue del 2% (1 de 51 pacientes). Este enfermo había sido enviado a su domicilio pero retornó con un sangrado masivo del tracto gastrointestinal alto y posteriormente entró en falla multiorgánica y falleció. La morbilidad global fue del 47% (24 de 51 pacientes). Quince pacientes (29%) desarrollaron una fístula pancreática, 5 (9.6%) tuvieron infección de la herida, 4 (7.8%) abscesos intraabdominales, 3 (6%) retardo del vaciamiento gástrico y 2 (4%) desarrollaron neumonía. Hubo 5 pacientes (10%) con más de 1 complicación. El promedio de estadía hospitalaria fue de 10 días (rango, 6-39 días).

El tamaño promedio del tumor fue de 2.1 cm (rango, 0.6-5.2 cm). Treinta y cuatro pacientes (67%) tuvieron estadios Tis o T1, mientras que 17 (33%) tuvieron estadios T3 ó T4. No hubo márgenes positivos ni macro ni microscópicamente. Veintitrés pacientes (45%) tuvieron tumores bien diferenciados y 23 (45%) moderadamente o pobremente diferenciados. Veinticuatro pacientes (47%) tenían metástasis en 1 ó más ganglios linfáticos. En número promedio de ganglios linfáticos positivos fue 2 (rango, 1-11). Una media de 15 ganglios por paciente fueron examinados, con un rango de 4 a 35 ganglios.
La sobrevida específica para la enfermedad estimada a 5 años fue del 58%.

Para los pacientes que estaban con vida al momento de realizarse este estudio, el seguimiento alejado promedio fue de 42 meses (rango, 2-147 meses). Los factores que se hallaron como significativos para la sobrevida en el análisis univariado fueron las metástasis en los ganglios linfáticos, el estadio del tumor y la histología de bien diferenciados. La sobrevida promedio para los pacientes con ganglios linfáticos positivos fue de 20 meses; la de los pacientes con estadios T3 ó T4 fue de 18 meses. Para aquellos con tumores moderadamente o pobremente diferenciados, la sobrevida media fue de 32.4 meses. La sobrevida promedio para los pacientes con ganglios linfáticos negativos, tumores T1/T2 e histol