Nefropatía diabética y embarazo

*Profesor Director del Centro de Nefrología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Montevideo. Correspondencia: Dr. Fco. González, Centro de Nefrología. Hospital de Clínicas, Piso 14. Avda. Italia s/n. 11600-Montevideo, Uruguay.

La evolución del embarazo en la diabética es similar a la de la población general gracias a los avances en la insulinoterapia y la optimización del control metabólico. Aún pacientes con más de 20 años de diabetes sin nefropatía no presentan aumento significativo del riesgo. El riesgo mayor actual se vincula con la presencia de nefropatía. Más recientemente los progresos en el manejo de la insuficiencia renal, la proteinuria y el cuidado perinatal han determinado una mejoría notoria en la evolución materna y neonatal. La nefropatía está presente en el 6% de las diabéticas embarazadas. Las complicaciones se observan sobretodo en pacientes con diabetes insulinodependiente que ya son portadoras de nefropatía al momento de iniciar el embarazo, siendo que entre el 60 y 70% desarrollan un aumento de la proteinuria y de la presión arterial. Aun aquellas con microalbuminuria tienen riesgo mayor de complicaciones en el tercer trimestre del embarazo.
El comienzo de la nefropatía diabética se define por el inicio de la microalbuminuria (entre 30 y 300 mg/d). Durante el embarazo, la situación de hiperfiltración puede determinar una microalbuminuria, por lo que se considera nefropatía cuando ésta es superior a 400 mg/d.
Analizaremos las complicaciones maternas y fetales en el embarazo vinculadas con la nefropatía, así como las maternas alejadas.

A) Maternas durante el embarazo

Como referimos, aproximadamente el 60% de las diabéticas embarazadas portadoras de nefropatía instalan o aumentan protreinuria o hipertensión arterial. Las pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, aunque es difícil y a veces imposible hacer el diagnóstico de toxemia sobreagregada, ya que la hipertensión, proteinuria e insuficiencia renal pueden ser sólo manifestación de la nefropatía. Por otra parte, si existe insuficiencia renal algunos marcadores de toxemia, como la uricemia pierden su valor.

1. Hipertensión arterial

La elevación en las cifras de presión se observa frecuente y tempranamente en aproximadamente 70% de las pacientes. La hipertensión es más frecuente en las que presentan insuficiencia renal. El comportamiento de la presión arterial en el último trimestre no puede preverse a partir de las cifras en el primero. La peoría se observa casi en el 50%, en parte vinculada con la aparición de toxemia.
El manejo farmacológico de la hipertensión excluye los IECA por las malformaciones fetales e incluye los otros antihipertensivos, comenzando por la alfametildopa y abarcando inclusive los betabloqueantes. Esto ofrece una dificultad, ya que con cierta frecuencia las diabéticas reciben IECA con el objetivo de diferir la aparición de nefropatía o retardar su evolución. La diabética joven debe estar advertida de los riesgos de embarazo y IECA para suspenderlos si busca un embarazo o si se diagnostica el mismo. Los riesgos de malformaciones fetales son más importantes si se administran durante el segundo trimestre y mínimas en el primero. Por esta razón la comprobación de un embarazo en una paciente que recibe IECA no es indicación, para la mayoría, de interrupción del embarazo y sí para la suspensión de esta medicación.

2. Proteinuria

La mayoría de las pacientes, aproximadamente un 70%, su