Reemplazo de un órgano dentario

Reemplazar una sola pieza, es y siempre ha sido el pan de cada día de un consultorio dental. Anteriormente sólo podíamos ofrecer a nuestros pacientes tres alternativas principales:

1. Desgastar los dientes contiguos y fabricar una prótesis ceramometálica, hoy en día también pudieran utilizarse otros materiales como el Pro-cera o Inceram,etc. Corriendo el riesgo de que nuestros muñones terminen en tratamiento de conductos, sino inmediatamente, al cabo de unos meses o quizá, algunos años.

2. Desgastar conservadoramente la pared lingual/palatina y confeccionar también en el laboratorio una prótesis tipo maryland, hoy en día, con materiales como targis vectriz, connect-Belleglass, ribbon, etc.

3. Diseñar una prótesis removible, que como todos sabemos, es lo que menos desea un paciente que tenga ausencia de algún diente anterior. Sin embargo, hoy por hoy, podemos ofrecer a nuestros pacientes una alternativa más, que desde mi punto de vista es más conservadora pues no tendríamos que desgastar los dientes contiguos absolutamente nada, además el paciente tendría/tendrá una prótesis fija sobre el implante.

Objetivo

El objetivo de este artículo es describir dos técnicas quirúrgicas y mostrar casos clínicos con diferentes sistemas de implantes y materiales de restauración.

Implantes

Implantes dentales de varias compañías (Calciteck, Corevent,Duo-Dent, Astra y 3i).

Materiales

Membranas reabsorbibles de Vicryl, y/o de colágeno (Biomend,Colla-tape de Sulzer Medica) Restauraciones ceramometálicas, Empress I y II (Ivoclar), Procera (noblefarma) y oro-porcelana. Materiales de cementado, Re-Cement,Infinity (Den-Mat, Santa Ana, Ca.), provilink - (Ivoclar-Vivadent). Material de impresión utilizado es Polieter-Impergum (3M Espe).

Técnicas quirúrgicas

Se tomará en cuenta si el procedimiento será en uno o dos tiempos quirúrgicos, así como también si será de colocación inmediata a la extracción, pues el diseño del colgajo será directamente proporcional al objetivo quirúrgico-protésico. En caso de colocación inmediata a la extracción, realizar incisión circular en los dientes contiguos, extendiéndose hasta donde sea necesario para tener suficiente visibilidad del lecho, y con extremo cuidado, remover el resto radicular.

Una vez debidamente bloqueada la zona a operar, se incide con una hoja de bisturí delgada o con una # 15, desprendiendo el colgajo hacia apical exponiendo tanto la tabla alveolar externa como la interna, se inician movimientos circulares lentos rotatorios como una lavadora de ropa hasta remover la raíz o, en su defecto, con un instrumento tipo "Pick"' tratando de conservar el tejido óseo. Se examina el alvéolo, luego se posiciona la plantilla quirúrgica para guiar la broca y perforar en una posición propia para el implante. Una vez terminada la perforación, se lava con solución salina y se coloca el implante (en los casos de colocación simultánea del implante con la extracción), se recomiendan implantes roscados y de preferencia "self tapping" (busca-rosca) para conseguir fijación inmediata del mismo.

Algunos autores y por experiencia propia, sugerimos que si al posicionar el implante, éste se mueve, es mejor removerlo y, si fuera posible, colocar uno de mayor diámetro o colocar injerto óseo y membrana para en una segunda intervención quirúrgica colocar otro implante. Con la misma plantilla quirúrgica, nos aseguramos que la mesa cervical del implante quede de dos y medio a tres milímetros del zenit coronal del órgano dentario a restaurar para mantener el espesor biológico entre el implante y la restauración, conservando así salud periodontal, será entonces que el poste y/o componente transmucosal pueda ser modificado para simular la forma del tercio cervical del órgano dentario que estamos restaurando.

Se atornilla entonces el botón de cobertura y luego colocar injerto 50-50 de HA y hueso liofilizado cubriendo todo con una membrana, (nota, yo en lo particular prefiero colocar el injerto cuando estoy roscando el implante, esto es; cuando estoy roscando-insertando el implante y llevo la mitad del camino, coloco poco injerto y continúo roscando hasta llegar a la profundidad deseada). En caso de que fuera planeado colocar una restauración provisional, entonces en lugar del botón de cicatrización, se colocaría un poste provisional para simular la porción cervical de la raíz con su restauración temporal también, teniendo mucho cuidado de no dejar excedente de cemento y suturar; regularmente utilizo sutura de teflón con puntos aislados o vicryl 3 ó 4-0. dependiendo del caso. Se envía al paciente con las siguientes instrucciones:

1. Colocar hielo extraoral a intervalos de 5-10 minutos por las próximas 4 horas.
2. Tomar sus medicamentos de acuerdo a su receta (clindamicina 300 mg cápsulas VO, 3 veces al día durante 5 días, ibuprofeno 400 mg tabletas VO, 3 veces al día.
3. No hacer ejercicio las próximas 72 horas.
4. No exponerse al calor el resto del día.
5. Mucho reposo, (el reposo es el mejor amigo de las
cirugías orales).
6. No fumar.
7. En caso de dolor no controlado y/o hemorragia favor de comunicarse a los teléfonos, celular, beeper clave, etc.

La segunda fase quirúrgica se lleva a cabo después de 3 a 6 meses, pudiendo realizarse con colgajo mucoperióstico, o la técnica "poncho flap" (sacabocado) y/o con láser, ya sea Nd/YAG, Erbium o Diodo; desalojando así el tornillo de cobertura y atornillando el botón de cicatrización de 3 a 5 mm de longitud. Esperar 2 a 4 semanas. En caso de que la pieza ya no exista, los pasos son semejantes, el diseño del colgajo pudiera variar pensando en la posibilidad de colocar injerto para aumento de reborde si la estética o la estabilidad del implante lo requiriera siendo éste trapezoidal. En cuanto el fresado, se modificaría un poco quizá, sobre todo en la parte final donde se tuviera que utilizar una fresa para la cortical o en ocasiones instrumentos de mano para comprimir el trabeculado.

Técnica protésica

Después de 2 a 4 semanas de la segunda fase quirúrgica o de la integración del implante cuando fue colocación simultánea, entonces procedemos a la toma de impresión para el poste, para lo cual se desaloja el botón de cicatrización o el provisional con poste y colocamos el poste de transferencia, se utiliza una cubeta/cucharilla individual fabricada previamente en el laboratorio y mezclamos polietero polivinil siloxano, que son los materiales de elección en prótesis sobre implantes, se lleva a la boca y se toma la impresión. (Nota. Algunos clínicos toman esta impresión en el tiempo de la cirugía el cual ahorra un paso, sin embargo, en implantología, el ahorro de pasos pudiera terminar en catástrofe).

Una vez que se tiene la impresión, removemos el poste de transferencia y colocamos el botón de cicatrización o el provisional (cuando aplique) nuevamente en boca. Atornillamos el poste de transferencia en un análogo y lo posicionamos en la impresión, luego se mezcla una pequeña porción de silicón color rosa para simular el tejido gingival vertiéndolo en la parte cervical solamente hasta la unión del implante con el poste de transferencia, se deja secar, y se vacía la impresión con dye-stone o velmix. El modelo de trabajo es recortado y luego elegimos el poste que regularmente es hecho a la medida con un colado o sobre-colado en oro, y/o un núcleo de cerámica (alumina-zirconia), aunque en algunos casos pudiera ser un poste prefabricado de titanio.

En este modelo pudiera confeccionarse la restauración final a la vez con el material de elección, que puede ser; Ceramo-metálica, porcelana fundida, porcelana fundida con núcleo de óxido de aluminio, oro-porcelana, cerómero, etc., sin embargo en dientes anteriores superiores donde la demanda estética es importante, sería preferible colocar el poste en boca cementar o en su defecto atornillar, de acuerdo al poste y/o al sistema utilizado, hacer los recortes finales pertinentes (re-preparar), colocar un provisional y dejarlo 3-4 semanas antes de tomar la impresión final dando así oportunidad que nuestra restauración sea estéticamente más favorable.

Una vez terminada la restauración en el laboratorio, se hacen las pruebas en boca, ajustes necesarios y el cementado puede ser con algún cemento de forma temporal; Life (kerr), Provilink (Ivoclar-Vivadent), policarboxilato con vaselina, etc. O en una forma más permanente y/o estable Infinity (Den-Mat Corp, Santa Ana CA), Panavia(Morita), o algún ionómero de vidrio.

Casos clínicos

Caso 1. Paciente femenino 25 años. Características clínicas. Caries extensa con pérdida de tejido dentinario en cervical coronal y radicular