Digoxina en insuficiencia cardíaca crónica

La digoxina es una opción terapéutica todavía útil para el manejo ambulatorio de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica sintomática motivada por la disfunción sistólica. Muchos ensayos clínicos confirmaron su eficacia de manera contundente al mejorar la fracción de eyección y la capacidad submáxima al ejercicio, así como otros convalidaron su eficacia en el largo plazo. Las guías actuales recomiendan su uso para los pacientes con insuficiencia cardíaca clases II y III de la New York Heart Association en los que los síntomas persisten a pesar del tratamiento convencional con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes betaadrenérgicos.

Los glucósidos cardíacos desempeñaron un papel crítico en la terapéutica de esta enfermedad por más de 300 años. William Withering describió detalladamente en 1785 muchos aspectos terapéuticos y tóxicos del uso de la dedalera o digital (Digitalis purpurea).
Ya en el siglo XIX se había establecido que la digital era beneficiosa para aquellos pacientes con hidropesía o aquellos con pulsaciones irregulares. A lo largo de todo el siglo XX se discutió si los efectos adversos producidos por los preparados de digital superaban sus beneficios, particularmente en los pacientes con insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal.
La digoxina es el derivado semisintético obtenido de las hojas de la Digitalis lanata.

Mecanismos de acción

Efectos moleculares sobre la Na+/K+-ATPasa

Todos los glucósidos cardíacos comparten la propiedad de inhibir con alta especificidad esta enzima, denominada comúnmente la "bomba de sodio". Todos los aspectos funcionales de la bomba, es decir los sitios de unión para el sodio, potasio, magnesio, ATP y glucósidos cardíacos se asocian con la subunidad alfa de esta enzima.
Existen pruebas de que este tipo de fármacos aumentan la concentración intracelular de sodio y la actividad enzimática de la bomba de sodio resulta en el intercambio de tres iones intracelulares de sodio por dos extracelulares de potasio. Además existe estrecha relación entre la concentración intracelular de Na+ y el desarrollo de la tensión muscular.
La unión de las moléculas de sodio al lado citosólico de la enzima permite que se desarrollen los procesos de fosforilación que conducirán a un cambio conformacional de dicha enzima. Este cambio expone a las moléculas de sodio a la superficie extracelular en donde son liberadas intercambiándose por las moléculas de potasio. La unión del potasio promueve la desfosforilación.

Efectos inotrópicos positivos

Este efecto se caracteriza por un aumento del trabajo cardíaco generado a través de determinada precarga, tanto en el miocardio normal como en el insuficiente. El mecanismo por el cual la digital aumenta el inotropismo es la promoción del aumento de disponibilidad intracelular de calcio, lo que ocurre como consecuencia de la inhibición de la bomba de sodio. Además, bajo ciertas circunstancias, los digitálicos aumentan el ingreso de calcio a través de canales sensibles al voltaje del sarcolema.

Efectos sobre la función autonómi