Pacientes críticos | 22 NOV 04

Traqueostomía percutánea temprana vs. intubación translaríngea prolongada

El momento justo para la traqueostomía en pacientes que requieren ventilación mecánica no es conocido.
Autor/a: Dres. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW Fuente: Department of Medicine, Division of Pulmonary, Critical Care and Occupation Medicine, Tampa General Hospital University of South Florida Health Science Center, USA Critical Care Medicine 2004; 32(8): 1689-94.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Resultados | 3. Bibliografía | 4. Discusión
Desarrollo

La traqueostomía se realiza en algún momento durante la ventilación de los pacientes que fallan en el destete. El momento oportuno es controvertido [1-6]. La intubación translaríngea prolongada tiene las desventajas y complicaciones de lesiones en la boca, laringe y tráquea, así como los peligros de la auto-extubación y malposición, parasinusitis, incomodidad física extrema y necesidad de sedación en aumento [1,2,7-9]. Una traqueostomía brinda una vía aérea relativamente estable y bien tolerada. Permite la alimentación oral, favorece la comunicación, permite la deambulación temprana y facilita la limpieza pulmonar y la higiene oral [3-5,10,11]. Desafortunadamente, la traqueostomía se asocia con complicaciones como infección del estoma, neumotórax, enfisema subcutáneo, hemorragia, estenosis traqueal, traqueomalacia y tejido de granulación y, raramente, la muerte [4,5,11,12].

Varios estudios han comparado los riesgos de la intubación prolongada con la traqueostomía temprana, pero carecieron de un buen diseño y controles apropiados, tuvieron desviaciones en la selección e involucraron muestras de tamaño pequeño. Muchos fueron retrospectivos y no randomizados [13]. Uno concluyó que la traqueostomía temprana tenía un riesgo global comparable con la intubación translaríngea y que aquellos que recibían una traqueostomía temprana permanecían con ventilación mecánica y en cuidados intensivos por menos tiempo [3].

Los autores [14-18] así como otros [19-23] han documentado la seguridad mejorada de la traqueostomía percutánea en comparación con la convencional. Hasta donde conocen, no ha sido publicado ningún estudio comparando los beneficios de la traqueostomía percutánea temprana sobre la tardía. Por lo tanto, llevaron a cabo un estudio prospectivo, randomizado, comparando los riesgos y beneficios de la traqueostomía percutánea a las 48 horas, versus 14-16 días, en pacientes críticamente enfermos en los que se proyectaba la necesidad de ventilación por ³ 14-16 días.

Material y métodos

Pacientes

Los pacientes fueron reclutados de las unidades de terapia intensiva de los centros participantes. Los comités de revisión institucionales aprobaron el protocolo. Todos los pacientes en esas unidades de cuidados intensivos cerradas que habían sido intubados y ventilados mecánicamente por insuficiencia respiratoria aguda fueron evaluados para ver si entraban en los siguientes criterios de inclusión: a) > de 18 años de edad; b) proyección de necesidad de apoyo ventilatorio > de 14 días; c) puntaje APACHE II inicial > 25; d) consentimiento informado obtenido de sus subrogantes. Los pacientes fueron excluidos por las siguientes razones: a) deformidad anatómica del cuello, incluyendo tiromegalia y tumores cervicales; b) traqueostomía previa; c) recuento de plaquetas < 50.000/mm2, tiempo de tromboplastina parcialmente activada o tiempo de protrombina > 1.5 veces o tiempo de sangrado superior al doble de lo normal; d) infección de los tejidos blandos del cuello; e) ventilación mecánica con presión de final de espiración positiva > 12 cmH2O; f) intubación > 48 horas y g) cuello técnicamente difícil para la realización de una traqueostomía percutánea (por ej., pacientes con obesidad mórbida con dificultad para palpar los puntos de referencia o cuellos cortos y gordos).

Protocolo

La duración de la intubación, ventilación, estadía en la unidad de cuidados intensivos y mortalidad para cada abordaje fueron registradas. Los pacientes fueron seguidos por arritmias cardíacas, desaturación de oxígeno y la ocurrencia de complicaciones operatorias, tales como mal emplazamiento del tubo traqueal, hemorragia incontrolada, enfisema subcutáneo, neumotórax y muerte. Las circunstancias clínicas determinaron si a los pacientes que habían sido randomizados para recibir una traqueostomía tardía a los 14-16 días después de la intubación, en realidad les correspondía la misma [13].

Evaluación de la vía aérea

La vía aérea fue investigada en busca de daño oral, laríngeo y traqueal, mediante examen físico, fibrobroncoscopía y tomografía linear con traqueostomía y extubación a las 10 semanas post-intubación. La tráquea fue evaluada con un método previamente descrito por los autores [24]. El broncoscopio fue avanzado dentro de la tráquea superior y el diámetro registrado. El diámetro de la tráquea a nivel de la carina refleja el diámetro nativo.

Ulceración oral-labial

La ulceración oral-labial fue punteada como no = 0; ulceración mucosa superficial = 1; ulceración mucosa superficial > 5 mm = 2 y ulceración profunda = 3.

 

Comentarios

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