Manejo de la embolia pulmonar

La embolia pulmonar (EP) es la gran simuladora. Se presenta con numerosos signos inespecíficos y síntomas que pueden simular una gran variedad de otras condiciones clínicas. Una vez que se sospecha la EP, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos son altamente dependientes de la presentación clínica del paciente, de los recursos locales y de la experiencia del médico tratante. Se han establecido muchos algoritmos para prevenir la falta o el exceso de diagnóstico de la enfermedad dado que ambos conllevan un riesgo substancial de fatalidad. Desafortunadamente, aún no existe un abordaje universalmente aceptado para el manejo de la EP.

En 1997, la British Thoracic Society (http://www.britthoracic.org.uk/) publicó una estrategia práctica para el manejo de la sospecha de EP, uniendo la brecha entre la investigación clínica y el manejo de rutina [1]. En los pasados 6 años se han generado más evidencias y una actualización puede hacer que esas recomendaciones se conviertan en guías prácticas para el uso diario [2]. Hay 4 temas importantes en la EP que merecen una particular atención: las pruebas de dimero-D, la angiografía pulmonar por tomografía computada, el tratamiento trombolítico y las heparinas de bajo peso molecular.

El gran desafío para el médico asistencial es preguntarse cuán probable es que un paciente en particular tenga una EP. Definir la probabilidad antes de realizar los exámenes establece la etapa para el uso de las pruebas de dimero-D: determina qué exámenes son ordenados y cómo deben ser interpretados. Esto, en combinación con una prueba de dimero-D adecuadamente validada, ayuda a seleccionar a los pacientes que necesitarán o no más estudios complementarios.

Los dimero-D plasmáticos tienen un excelente valor predictivo negativo. Combinados con pre-exámenes clínicos de baja probabilidad para la EP, una prueba de dimero-D negativa le permite al médico omitir con seguridad otros estudios complementarios [3]. Desafortunadamente este no es el caso cuando los pre-exámenes de probabilidad para la EP son altos. Varios ensayos están disponibles en la actualidad pero no pueden ser aplicados de manera intercambiable. Los clínicos deberían estar atentos al desempeño característico de las pruebas usadas en sus instituciones antes de integrarlas en algoritmos diagnósticos [4].

La combinación de la evaluación clínica, dimero-D, ecografía y escáner pulmonar (centellografía) llevan al diagnóstico en la mayoría de los pacientes externos con sospecha de tromboembolismo venoso; es seguro e incluso puede ser costo-efectivo [5]. En la práctica diaria, sin embargo, el alto número de escaneados no diagnósticos o de falsos positivos, especialmente en pacientes con enfermedades cardiopulmonares previas, hacen que a menudo sea inevitable más investigaciones.

La tomografía computada helicoidal (TCH) ha avanzado en muchas instituciones a la primera línea de las técnicas por imá