Actualización en colestasis crónica

Los procesos patológicos que afectan al hígado pueden mostrarnos sus efectos preferentemente en dos formas, que denominamos hepatíticas y colestásicas según sus características clínicas, bioquímicas e histológicas principales. El daño hepático colestásico traduce una ineficiencia o falla en la secreción de la bilis. El clínico lo diagnostica cuando observa la coexistencia de prurito cutáneo "sine materia" (sin lesión cutánea visible que lo preceda), alza en la concentración sanguínea de enzimas originadas en la membrana del canalículo biliar y los colangiolos, como son las fosfatasas alcalinas y la gamaglutamil transpeptidasa ("enzimas marcadoras de colestasis") y de compuestos que debieran eliminarse en la bilis: las sales biliares, el colesterol y otras lipoproteínas (ej: lipoproteína X).  Generalmente existe ictericia, que puede alcanzar intensidad similar a la del daño hepatítico y que es de predominio conjugada, con coluria.

Las enfermedades hepáticas -agudas o crónicas- suelen provocar una combinación de fenómenos hepatíticos y colestásicos, pero generalmente predomina una u otra de estas formas. Por ejemplo, la mayoría de las hepatitis agudas dan los síntomas y alteraciones bioquímicas que calificamos como "hepatíticas" (inflamatorias o citolíticas) pero en una minoría de los pacientes estos fenómenos se combinan con manifestaciones colestásicas (incluso con prurito intenso) que pueden hacerse más relevantes en el curso de la enfermedad.

Algunos agentes potencialmente hepatotóxicos provocan un daño hepatítico predominante o único (ejs: isoniazida, paracetamol, metildopa, ketoconazol, halotano, faloidina-de la intoxicación por callampas venenosas) mientras otros provocan un daño colestásico único o predominante (ejs: fenotiazinas, estrógenos, testosterona, contraceptivos hormonales, eritromicina, cloxacilina, rifampicina, nitrofurantoína, anti-inflamatorios no esteroidales, sepsis, nutrición parenteral total, enfermedad por rechazo del injerto, embarazo ("colestasis gravídica"), sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad de Hodgkin). Se desconoce por qué una noxa (ej: virus hepatotropos) en algunos pacientes provoca un daño preferentemente
hepatítico y en otros preferentemente colestásico. En el caso de las hepatitis agudas (virales o por fármacos u hormonas sexuales) ello tiene importancia pronóstica, porque 1) las hepatitis fulminantes y subagudas son más propias del daño hepatítico, solo excepcionalmente se ven en el daño colestásico; y 2) las formas colestásicas tienen una evolución más prolongada, extendiéndose por 2 a 6 meses hasta su recuperación bioquímica total. Las formas hepatítica o colestásica no son patrimonio de ninguno de los virus hepatotropos en particular. Tampoco permiten predecir una progresión a la cronicidad, fenómeno que puede resultar tanto de la forma hepatítica como de la colestásica.

Mientras el sustrato histológico del fenóme