Etiología, evaluación y manejo de la miocarditis aguda

La evaluación y el manejo de la miocarditis aguda (MA), sigue siendo uno de los desafíos más difíciles para el clínico y el cardiólogo. La prevalencia de miocarditis en la población es desconocida debido a un gran número de casos subclínicos. En las formas severas evolucionan rápidamente a la insuficiencia cardíaca, el shock cardiogénico o arritmias severas. Aquí se presenta una revisión de la etiología, diagnóstico y tratamiento de la MA.

Etiología

La MA puede ser infecciosa o no infecciosa, predominando fuertemente la primera etiología y dentro de ésta se destaca como más importante a la enfermedad de Chagas. Esta enfermedad es endémica en América Central y gran parte de América del Sur siendo la principal causa de MA en esta parte del planeta. En los países desarrollados y en el continente africano, la infección por HIV constituye la principal causa de MA. En estos casos puede ser secundaria al propio virus de HIV o a una infección oportunista como citomegalovirus, y ciertos tipos de toxoplasmosis o infecciones por espiroquetas.

La variedad no infecciosa de MA es en general secundaria a diversas cardiotoxinas, enfermedades de sistema y intoxicación o hipersensibilidad a drogas. La Tabla I resume las diferentes etiologías de MA.

La forma viral de endocarditis, puede manifestarse en la etapa aguda de la infección, o lo que es más común como respuesta inmune a la misma en cuyo caso es posviral y también se la denomina miocarditis linfocítica, idiopática o simplemente viral.

Fisiopatología

La MA de causa viral tiene varias etapas: a) La fase aguda (0-3 días), el virus produce lesión directa del miocito que responde con la producción de varias citoquinas como el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa), interferon y citoquina; b) En la fase subaguda (4-14 días) el virus es eliminado por las células killer del organismo, las citoquinas y anticuerpos neutralizantes. Los linfocitos T y B infiltran el miocardio y destruyen los miocitos que presentan antígenos en su superficie, por lo tanto esta es la etapa de mayor daño que sufre el miocardio; c) Durante la fase crónica (15-90 días), las citoquinas persisten y ejercen acciones tanto dañinas como beneficiosas sobre el miocito. Esta es la etapa en que según la magnitud de la actividad de las citoquinas, el corazón puede progresar hacia una miocardiopatía dilatada.

Cuadro clínico y métodos de diagnóstico

El espectro clínico de la MA es muy amplio, pudiendo variar desde un cuadro totalmente asintomático hasta una MA fulminante que se presenta preferentemente en niños durante la etapa aguda de la virosis.

La MA tiene un cuadro clínico que se confunde fácilmente con el infarto agudo de miocardio, con presencia de