Manejo temprano restrictivo o liberal de líquidos | 24 ENE 23

Hipotensión inducida por sepsis: estrategia de fluidos

Un estudio que compara las intervenciones tempranas para la sepsis muestra que los pacientes tienen resultados idénticos
Autor/a: he National Heart, Lung, and Blood Institute Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury Clinical Trials Network Fuente: The New England Journal of Medicine Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension

Resumen

Antecedentes

Los fluidos intravenosos y los agentes vasopresores se usan comúnmente en la reanimación temprana de pacientes con sepsis, pero los datos comparativos para priorizar su administración son limitados.

Métodos

En un ensayo de superioridad no ciego realizado en 60 centros de EE. UU., asignamos aleatoriamente a los pacientes a una estrategia de líquidos restrictiva (priorizando los vasopresores y volúmenes más bajos de líquidos intravenosos) o una estrategia de líquidos liberal (priorizando volúmenes más altos de líquidos intravenosos antes del uso de vasopresores) durante un período de 24 horas.

La aleatorización ocurrió dentro de las 4 horas posteriores a que un paciente cumpliera los criterios de hipotensión inducida por sepsis refractaria al tratamiento inicial con 1 a 3 litros de líquido intravenoso.

Presumimos que la mortalidad por todas las causas antes del alta domiciliaria en el día 90 (resultado principal) sería menor con una estrategia restrictiva de líquidos que con una estrategia liberal de líquidos. También se evaluó la seguridad.

Resultados

Se inscribió un total de 1563 pacientes, con 782 asignados al grupo de líquidos restrictivos y 781 al grupo de líquidos liberales. Las terapias de reanimación que se administraron durante el período del protocolo de 24 horas difirieron entre los dos grupos; se administró menos líquido intravenoso en el grupo de líquidos restrictivos que en el grupo de líquidos liberales (diferencia de medianas, -2134 ml; intervalo de confianza [IC] del 95 %, -2318 a -1949), mientras que el grupo de líquidos restrictivos tuvo una administración más temprana y más frecuente y de mayor duración del uso de vasopresores.

La muerte por cualquier causa antes del alta domiciliaria el día 90 ocurrió en 109 pacientes (14,0 %) en el grupo de líquidos restrictivos y en 116 pacientes (14,9 %) en el grupo de líquidos liberales (diferencia estimada, −0,9 puntos porcentuales; IC del 95 %, − 4,4 a 2,6, P = 0,61); A 5 pacientes del grupo de líquidos restrictivos ya 4 pacientes del grupo de líquidos liberales se les censuraron los datos (se perdieron durante el seguimiento).

El número de eventos adversos graves informados fue similar en los dos grupos.

Conclusiones

Entre los pacientes con hipotensión inducida por sepsis, la estrategia restrictiva de líquidos que se usó en este ensayo no resultó en una mortalidad significativamente menor (o mayor) antes del alta domiciliaria el día 90 que la estrategia liberal de líquidos.

(Financiado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre; número de CLOVERS ClinicalTrials.gov, NCT03434028. se abre en una pestaña nueva).


Comentarios

El Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt tuvo un papel destacado en un gran estudio nacional diseñado para comparar dos intervenciones tempranas en el tratamiento de pacientes con sepsis, la respuesta grave del cuerpo a una infección descontrolada.

La sepsis puede causar una presión arterial peligrosamente baja, que generalmente se trata con líquidos intravenosos (IV) y/o un vasopresor, un fármaco que provoca la constricción de los vasos sanguíneos. Se ha debatido durante décadas si el tratamiento de la presión baja inducida por sepsis debe tratarse principalmente con líquidos intravenosos o vasopresores sin una respuesta clara.

En el ensayo Crystalloid Liberal o Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS), los investigadores compararon estos dos enfoques para tratar la sepsis. Los resultados del ensayo, que se publicaron en el New England Journal of Medicine, demostraron que tanto una estrategia de reanimación que se basaba en la administración de grandes volúmenes de líquidos como una que se basaba en volúmenes más bajos de líquidos con un mayor uso de vasopresores condujo a una supervivencia casi idéntica.

 “La sepsis es una de las causas de muerte más comunes en todo el mundo”, dijo Wesley H. Self, MD, MPH, vicepresidente sénior de investigación clínica en VUMC y autor principal del estudio. “Nunca ha habido buenos datos para informarnos sobre qué volumen de líquido deberíamos administrar a nuestros pacientes sépticos más enfermos y cuándo deberíamos comenzar con los vasopresores”, dijo.

 

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