Tratamiento de la hipertensión arterial en diabéticos tipo 2

Antecedentes

Existe controversia sobre si el umbral para el tratamiento para bajar la presión arterial debe ser diferente entre las personas con y sin diabetes tipo 2. Nuestro objetivo fue investigar los efectos del tratamiento para bajar la presión arterial sobre el riesgo de eventos cardiovasculares importantes según el estado de la diabetes tipo 2, así como según los niveles iniciales de presión arterial sistólica.

Métodos

Realizamos un metanálisis de datos a nivel de participante individual de una sola etapa de los principales ensayos controlados aleatorios utilizando el conjunto de datos de la Colaboración de los ensayos de tratamiento para reducir la presión arterial. Los ensayos con información sobre el estado inicial de la diabetes tipo 2 eran elegibles si comparaban medicamentos para reducir la presión arterial versus placebo u otras clases de medicamentos para reducir la presión arterial, o una estrategia intensiva versus estándar para reducir la presión arterial, e informaban al menos 1000 personas -años de seguimiento en cada grupo.

Se excluyeron los ensayos exclusivamente en participantes con insuficiencia cardíaca o con tratamientos a corto plazo e infarto agudo de miocardio u otros contextos agudos. Expresamos el efecto del tratamiento por reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica sobre el riesgo de desarrollar un evento cardiovascular importante como resultado primario, definida como la primera aparición de accidente cerebrovascular o enfermedad cerebrovascular mortal o no mortal, cardiopatía isquémica mortal o no mortal, o insuficiencia cardíaca que causa la muerte o requiere hospitalización.

Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox, estratificados por ensayo, para estimar los cocientes de riesgos instantáneos (HR) por separado según el estado inicial de la diabetes tipo 2, con una estratificación adicional por categorías iniciales de presión arterial sistólica (en incrementos de 10 mm Hg desde <120 mm Hg hasta ≥ 170 mmHg). Para estimar las reducciones de riesgo absoluto, utilizamos un modelo de regresión de Poisson durante la duración del seguimiento.

El efecto de cada una de las cinco clases principales de medicamentos para reducir la presión arterial, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, los bloqueadores β, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos tiazídicos, se estimó utilizando un marco de metanálisis en red.

Resultados

Incluimos datos de 51 ensayos clínicos aleatorizados publicados entre 1981 y 2014 con 358 533 participantes (58 % hombres), de los cuales 103 325 (29 %) tenían diabetes tipo 2 conocida al inicio del estudio. La presión arterial sistólica/diastólica media inicial de las personas con y sin diabetes tipo 2 fue de 149/84 mm Hg (SD 19/11) y 153/88 mm Hg (SD 21/12), respectivamente.

Durante una mediana de seguimiento de 4·2 años (IQR 3·0–5·0), una reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica disminuyó el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en ambos grupos, pero con un efecto del tratamiento relativo más débil en los participantes con diabetes tipo 2 (HR 0·94 [IC 95% 0·91–0·98]) en comparación con aquellos sin diabetes tipo 2 (0·89 [0·87–0·92]; p interacción=0·0013).