Prácticas perinatales alternativas y riesgo de infección en recién nacidos
| Introducción |
El propósito de este informe es educar a los proveedores sobre el riesgo de enfermedades infecciosas asociadas con prácticas periparto y neonatales alternativas emergentes.
Este informe proporcionará información que los pediatras pueden usar para aconsejar a las familias antes del nacimiento y para evaluar y tratar adecuadamente a los recién nacidos que han estado expuestos a estas prácticas.
| Antecedentes y exposición del problema |
Un número creciente de prácticas periparto y neonatales alternativas han surgido en los entornos de partos. Se les puede preguntar a los proveedores pediátricos acerca de estas prácticas durante la consejería prenatal, o pueden encontrar situaciones en que estas prácticas ya han ocurrido.
Estar familiarizado con los riesgos y los beneficios asociados con estas prácticas alternativas permite al pediatra proporcionar educación y asesoramiento equilibrados a las familias y realizar la evaluación y el tratamiento adecuados cuando esté indicado.
El propósito de este informe es educar a los proveedores de pediatría sobre las prácticas periparto y neonatales alternativas, brindar información que los proveedores pueden usar para el asesoramiento de los futuros padres, y resaltar la necesidad de evaluación del riesgo de infecciones.
Las prácticas alternativas de parto discutidas en este informe incluyen la inmersión en agua para el trabajo de parto y el alumbramiento, la siembra vaginal, el no seccionamiento del cordón umbilical, la placentofagia (el consumo placental), el aplazamiento no médico de la vacunación al nacimiento contra la hepatitis B, el aplazamiento de la profilaxis ocular y el retraso en el baño.
La discusión de estas prácticas no debe servir como respaldo de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) (a menos que se haya otorgado respaldo en otras políticas de la AAP).
| Inmersión en agua para el trabajo de parto y parto |
El parto por inmersión en agua se refiere a dar a luz en agua tibia con la objetivo de crear una transición gradual desde el entorno en el útero mientras disminuye el estrés y mayor comodidad para la persona embarazada. La mayoría de los centros de maternidad tienen tinas de parto, y hay creciente interés para que haya tinas para dar a luz en los hospitales, principalmente para el trabajo de parto. Los nacimientos de agua planeados pueden también ocurrir dentro del hogar, con parteras presentes. Actualmente, no hay datos disponibles sobre el número de nacimientos de agua que ocurren en los Estados Unidos.
Varios ensayos clínicos evaluaron resultados maternos y neonatales asociados con la inmersión en agua durante el trabajo de parto y el parto. Más recientemente, estos estudios han sido revisados en un metanálisis.1 La inmersión durante la primera etapa del trabajo de parto se ha demostrado que disminuye el uso de anestesia regional, pero no tuvo impacto en el modo de parto, aunque las tasas generales de cesáreas fueron bajas para todos los grupos en los estudios. Durante la segunda etapa del parto, la inmersión en agua no mostró ningún beneficio, ni ninguna diferencia en los resultados, para la persona embarazada.
Los datos del ensayo fueron limitados en la evaluación de los resultados de infecciones en el período neonatal inmediato, con solo 2 ensayos con datos de baja calidad de la segunda etapa del trabajo de parto. El período de tiempo utilizado para la evaluación de la infección no fue lo suficientemente largo para capturar posibles eventos de sepsis que podrían ser causados por patógenos del agua como las especies de Legionella, que pueden requerir un período de incubación de más de los 7 días definidos para la sepsis de inicio temprano.
Una recomendación conjunta de la AAP y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)2 en 2014 reconoció los beneficios maternales de la inmersión en agua durante la primera etapa del trabajo de parto, pero advirtió contra el uso para la segunda etapa del trabajo de parto o durante el parto debido a pruebas actuales insuficientes de beneficio y raras pero serias complicaciones neonatales.
Estas recomendaciones fueron reiteradas en una declaración del ACOG en 2016.3 Esa declaración también aconsejó que los centros de maternidad que usan inmersión en agua desarrollen procedimientos para la limpieza de las tinas, para un monitoreo seguro de las madres y los fetos durante el trabajo de inmersión en agua, y para remover oportunamente y de forma segura a las personas de la tina si es necesaria una intervención inmediata.
Aunque no se observó un aumento de efectos adversos en ensayos clínicos que involucran inmersión en agua durante el trabajo de parto, ha habido informes de casos y series de casos de complicaciones en recién nacidos. Las complicaciones han incluido hipotermia, ahogamiento o casi ahogamiento, dificultad respiratoria e infecciones. El riesgo infeccioso primario para el recién nacido es la exposición a organismos transmitidos por el agua.4
Pueden ocurrir infecciones transmitidas por el agua cuando hay una alta carga de bacterias en el suministro de agua (como de desregulación de la temperatura del agua de las bombas de recirculación o prellenar la tina días antes del parto) o aerosolización del agua (a través de bañeras de hidromasaje). Hay varios reportes de infecciones y muertes por especies de Pseudomonas5–7 y especies de Legionella.8–13
La incidencia general de infección neonatal es desconocida dada a la falta de una estructura de informes para determinar la frecuencia de partos por inmersión en agua y sus resultados. Ensayos futuros deben esforzarse por captar resultados de los recién nacidos (con sepsis con cultivos positivos y cultivos negativos y muertes) que nacieron por inmersión en agua.
Los cuidadores y los padres deberían reconocer que los eventos de sepsis neonatal aún pueden estar vinculados al parto en el agua, incluso si el bebé estuvo inicialmente bien.
Para un infante que desarrolla dificultad respiratoria o síntomas de posible sepsis en las primeras 4 semanas después de un nacimiento por inmersión, la evaluación y el tratamiento de la sepsis neonatal puede necesitar abarcar la evaluación y la cobertura antibiótica para organismos transmitidos por el agua como Pseudomonas y Legionella. Esto es particularmente importante en casos de sepsis con cultivo negativo con neumonía que responden mal a la primera línea empírica de antibióticos, lo que genera preocupación por la Legionella.
Las familias deben ser advertidas contra el nacimiento en el agua durante y después de la segunda etapa del trabajo de parto, en ausencia de cualquier evidencia actual para apoyar un beneficio materno o neonatal, y con reportes de resultados infecciosos graves y fatales en los lactantes. Las obstétricas y obstetras que ofrecen esta opción deben asegurar que existan estrategias apropiadas de control de infecciones (incluidas limpieza y desinfección rigurosa) para reducir el riesgo de infección.
| Siembra vaginal |
Los bebés nacidos por parto vaginal están expuestos a las bacterias vaginales maternas, que son una de las influencias contribuyentes en el posterior desarrollo de la microbioma del bebé. Este proceso es alterado por el parto por cesárea. La siembra vaginal es la práctica de inocular a un bebé nacido por cesárea con una muestra de fluido de la vagina de la madre biológica.
El proceso consiste en inocular un algodón o hisopo con fluidos vaginales de la madre y transferir la gasa o el hisopo a la boca, nariz y/o piel del recién. Un pequeño estudio piloto sugirió que la diferencia vista típicamente entre la microbioma de los bebés nacidos por cesárea y los nacidos por parto vaginal puede ser minimizada a través de la exposición a las bacterias vaginales a través del procedimiento de la siembra vaginal.14
Los estudios epidemiológicos han demostrado un vínculo entre un nacimiento por cesárea y mayor riesgo de desarrollo de alergias, asma, y obesidad. Con evidencia emergente en cuanto a la importancia de la microbioma en el desarrollo del sistema inmunitario, ha surgido la preocupación de que estas asociaciones podrían estar relacionadas con un microbioma alterado adquirido al nacer según el modo de parto.15,16 El parto no vaginal se ha asociado con alteraciones en el microbioma del bebé, aunque estas diferencias no persisten en la infancia tardía.17-19
Otros factores más allá del modo del parto pueden influir en la colonización inicial de la piel de un bebé y el tracto gastrointestinal. Éstos incluyen edad gestacional, duración de la hospitalización y exposición a antibióticos (prenatal, intraparto, y neonatal). Las bacterias pueden ser transferidas de los padres biológicos al bebé a través del contacto piel a piel y la lactancia.
La lactancia materna proporciona importante influencia en el microbioma infantil, independientemente del modo de parto. Panneraj y colaboradores encontraron que el 28% de las bacterias del microbioma del bebé se derivan de la leche humana y el 10% de la piel areolar de la madre biológica.20
Los bebés que son amamantados logran un perfil de heces alto en especies de Bifidobacterium antes que los que son alimentados con fórmula. Actualmente no hay evidencia de que las alteraciones transitorias del microbioma gastrointestinal del bebé después del parto por cesárea lleven a cambios a largo plazo en la incidencia de las condiciones de la infancia y la adultez atribuidas a partos por cesárea.
La siembra vaginal puede facilitar la transmisión de patógenos normalmente adquiridos por transmisión vertical. Varias estrategias de reducción de riesgos han tenido efectos considerables en minimizar la exposición neonatal a Estreptococo del grupo B (SGB) (profilaxis con penicilina intraparto), virus del herpes simple (VHS) (cesárea para evitar el contacto con lesiones genitales activas maternas), VIH (terapia antirretroviral prenatal e intraparto, así como profilaxis posnatal), hepatitis B (VHB) (inmunoglobulina de hepatitis B [IGHB] y vacunación de hepatitis B del lactante), y sífilis (tratamiento prenatal con seguimiento terapéutico). Los efectos de estas estrategias para mitigar los riesgos infecciosos en el lactante sometido a siembra vaginal son desconocidos.
La práctica de la siembra vaginal no está recomendada fuera de un escenario de investigación.
Cuando se aconseja a familias que están considerando la siembra vaginal a pesar de esta recomendación, debe abordarse la necesidad de minimizar la exposición a patógenos como razones para evitar esta práctica.
Si una madre tiene cualquier infección conocida como VHS con lesiones activas, colonización por SGB o VIH, los proveedores de salud deben hacer fuertes recomendaciones contra el procedimiento. Por ejemplo, las madres con colonización conocida de SGB no deben someterse a este procedimiento porque pueden introducir un gran inóculo de la bacteria directamente al bebé después del nacimiento.
No hay datos sobre seguridad y eficacia con respecto a profilaxis con penicilina intraparto con la práctica de la siembra vaginal, o el tiempo necesario para proporcionar profilaxis adecuada a la madre antes de obtener el fluido vaginal para la siembra.
Las familias deben ser aconsejadas sobre el riesgo de exposición a patógenos que puede ocurrir a pesar de la detección negativa debido a posibles resultados falsos negativos o a la adquisición de los patógenos después de que se terminó el tamizaje. Estas preocupaciones están agravadas por el aumento del riesgo de infecciones en recién nacidos prematuros, y la siembra vaginal no debe ser considerada en esta población. En concordancia con este reporte clínico de la AAP, el ACOG publicó una opinión del comité sobre la siembra vaginal, afirmando que la práctica no se recomienda fuera de un estudio de investigación debido a la falta de evidencia de beneficio y al riesgo de exposición infecciosa.21
Cuando se ha producido la siembra vaginal, ya sea como parte de un estudio o si se lo avisan al profesional de la salud, y la madre y el bebé permanecen asintomáticos, la evidencia actual no apoya la evaluación de infección.
Si un niño nacido por cesárea que fue sometido a siembra vaginal y la madre presenta fiebre o el bebé desarrolla posteriormente signos y síntomas de posible sepsis, como taquipnea, inestabilidad de la temperatura, letargo o mala alimentación, es importante realizar una evaluación de sepsis del bebé, con la interpretación de los riesgos adicional para incluir las que ocurrirían si el bebé hubiera nacido por vía vaginal. Esto es de particular importancia para VHS, en el cual el parto por cesárea con las membranas intactas se espera que minimice la exposición al VHS y las personas con infección por VHS pueden excretar el virus sin signos externos de lesiones genitales.
Los síntomas neonatales en los primeros días después del parto aumentarían la preocupación por las causas de la sepsis de inicio temprano, como SGB y Escherichia coli. El desarrollo de síntomas más allá de las 48 horas de edad debe aumentar la preocupación por el VHS.
| No separación umbilical |
La no separación umbilical, coloquialmente conocida como nacimiento de loto, está destinada a permitir que el cordón umbilical, y por lo tanto la placenta, permanezca unido al niño después del nacimiento. Los tejidos se dejan secar (con la ayuda de conservantes y sal) hasta que el cordón se desprende espontáneamente; esto último generalmente ocurre dentro de los 3 a los 10 días. La frecuencia de la no separación umbilical entre los nacidos vivos dentro de los Estados Unidos es desconocida.
Comparada con el corte del cordón umbilical, la no separación es alegada por sus adherentes para permitir una más prolongada, y por lo tanto más fácil, transición, para que el bebé se separe de manera “no violenta” (secado y ruptura en lugar de cortar con tijeras).22,23 No ha habido estudios científicos que midan los efectos sobre el estado cognitivo o el desarrollo emocional inmediato o a largo plazo de los bebés que se someten a corte de cordón versus no separación.
Una vez que sale la placenta hay ausencia de circulación y, por lo tanto, los tejidos se vuelven necróticos. El tejido necrótico es una fuente de nutrientes a las bacterias colonizadoras. Después de la extrusión del útero, el cordón umbilical y la placenta son colonizados con miríadas de bacterias, incluyendo bacterias del tracto genitourinario materno, las manos o guantes de los cuidadores, y el entorno circundante (incluyendo conservantes aplicados, sal y envoltorios de tela).
Los informes de casos atribuyeron las infecciones (sepsis de inicio temprano por especies de Staphylococcus coagulasa negativos, endocarditis neonatales por Staphylococcus lugdunensis y onfalitis) al cordón umbilical retenido, aunque a menudo no había un vínculo bacteriano directo entre la infección sistémica y la retención del tejido umbilical.24-27 Actualmente no hay evidencia conocida de sepsis de inicio tardío como resultado de una historia de nacimiento que incluya la no separación del cordón umbilical.
En este momento, no existen recomendaciones formales o guías de organizaciones médicas o clínicas sobre el uso de esta práctica. Los proveedores deberían apreciar que los padres puedan considerar a la placenta como entidad espiritual y pueden no reconocer que este tejido es susceptible de ser contaminado con patógenos que dañarían a su bebé.22 La falta de separación del cordón umbilical no tiene ningún beneficio claro basado en la evidencia a la fecha.
Los proveedores deben realizar la evaluación de rutina y el manejo del neonato con mala apariencia. Cualquier placenta y cordón umbilical conectado al niño afectado debe ser removido inmediatamente (particularmente si el tejido necrótico es evidente). Este tejido debe ser cultivado porque el aislamiento de los mismos patógenos en la placenta y el tejido umbilical y el bebé puede establecer la patogenia de la enfermedad. Dado que algunos informes de casos tienen en cuenta el crecimiento de estafilococos coagulasa negativos, puede ser prudente incluir la vancomicina como cobertura empírica inicial. Debería incluirse cobertura antimicrobiana para bacterias anaerobias con la cobertura habitual para sepsis neonatal de inicio temprano.
| Placentofagia |
La placentofagia (también conocida como consumo placentario) es la práctica de ingerir la totalidad de la placenta o partes de ella. El consumo placentario se observa en mamíferos no humanos, presumiblemente para evitar a los depredadores, para mantener el área de anidación limpia y para nutrir a la madre.
La placentofagia humana puede ser considerada por algunos de sus proponentes como un evento espiritual (celebrando el final de la embarazo) o la oportunidad de beneficiarse de las propiedades médicas percibidas.23 El tejido placentario es consumido crudo por algunos o es preparado por cocción. El método más popular de preparación es cocer al vapor, deshidratar y moler el tejido en polvo antes de la encapsulación.
Hay supuestos beneficios maternos de la placentofagia, incluyendo disminución de la depresión posparto, aumento de la producción de leche materna, estado de hierro mejorado, reducción del dolor posparto, disminución del sangrado uterino y un aumento general de energía. No ha habido estudios humanos sobre estos beneficios, fuera de las encuestas autoinformadas.
La contaminación bacteriana de la placenta consumida puede causar infección en el individuo que manipula y/o consume estos materiales.
La placenta, una vez extruida del cuerpo, es colonizada con flora genitourinaria materna. La manipulación y preparación de la placenta para el consumo también puede introducir contaminación bacteriana. Esto último puede provenir de la persona (normalmente la madre) que prepara la placenta, o de empresas que realizan procesamientos placentarios. Los métodos para reducir la contaminación infecciosa incluyen calentamiento (vapor) y/o deshidratación.
La temperatura y duración óptima de la cocción o deshidratación no está clara para la erradicación de SGB, HIV, VHB, o virus de la hepatitis C, dado que estos no son patógenos transmitidos por los alimentos, que serían típicamente testeados por organizaciones de seguridad de alimentos. No hay estándar de la industria, certificación o regulación formal para el procesamiento placentario, aunque algunas empresas anuncian su entrenamiento en la manipulación de la seguridad alimentaria.
Una publicación ofrece evidencia directa de que el consumo placentario resultó en daño neonatal.29 Una sepsis recurrente por SGB en un recién nacido se atribuyó al consumo de placenta por parte de los padres. Las cápsulas placentarias contenían una cepa idéntica a la identificada en ambos episodios de sepsis neonatal en el niño. La ingestión por los padres biológicos se creía que aumentaba la colonización del individuo y, por lo tanto, aumentaba el riesgo de transmisión de SGB.
Para las familias que practican placentofagia a pesar de las recomendaciones de los médicos, se deben enfatizar prácticas para la seguridad alimentaria. Además de mucha precaución, estas prácticas pueden incluir aquellas recomendadas a nivel de manipulación de carne cruda. La cuidadosa higiene de manos, la separación productos placentarios de otras fuentes alimenticias, y la limpieza minuciosa de tablas de corte, utensilios y encimeras puede limitar la contaminación cruzada bacteriana. Cualquier restante del producto placentario debe ser proporcionado para pruebas bacterianas en el caso de enfermedad sospechosa de ser secundaria a placentofagia.
La evaluación clínica y el manejo de un recién nacido febril y/o con mal aspecto cuyo miembro(s) de la familia hayan practicado la placentofagia deben proceder como lo harían en cualquier recién nacido febril y/o con mala apariencia. Si están disponibles, las cápsulas restantes o el tejido deben ser examinados para determinar si la placenta es el origen de la enfermedad neonatal.
| Aplazamiento no médico de la dosis de nacimiento de la vacuna contra la hepatitis B |
El VHB es un patógeno de transmisión sexual y por la sangre que es transmitido perinatalmente desde la madre al hijo al nacimiento de una manera altamente eficiente. Los lactantes expuestos al VHB perinatalmente tienen una alta probabilidad de infección (5%–20% en los bebés nacidos de madres con antígeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg] positivo, antígeno e de la hepatitis B [HBeAg] negativo; 90% en bebés nacidos de madres HBeAg positivo).30
Entre los infectados, el 90% pasará a tener una infección crónica.31–34
Sin tratamiento, alrededor del 25% de los lactantes con infección crónica mueren de carcinoma hepatocelular o cirrosis hepática más adelante en la vida. Está disponible en Estados Unidos una vacuna segura y eficaz contra el VHB desde 1982.35 La vacunación rutinaria de recién nacidos es muy eficaz en prevenir la adquisición perinatal de infección por VHB y sus secuelas.36–38
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