Recomendaciones actualizadas de 2022 para reducir las muertes infantiles en el entorno del sueño

Cada año en los Estados Unidos, 3500 bebés fallecen a causa de muertes infantiles relacionadas con el sueño, que incluyen el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión [CIE-10] R95), muertes no definidas (CIE-10 R99), y asfixia y estrangulación accidental en la cama (CIE-10W75). Después de una disminución sustancial de las muertes relacionadas con el sueño en la década de 1990, la tasa general de mortalidad atribuible a las muertes infantiles relacionadas con el sueño se ha mantenido estancada desde 2000, y las disparidades persisten.

El modelo del triple riesgo propone que el SMSL ocurre cuando un bebé con vulnerabilidad intrínseca (a menudo manifestada por excitación y respuestas cardiorrespiratorias y/o autonómicas alteradas) sufre un evento desencadenante exógeno (ej., exposición a un ambiente inseguro para dormir) durante un período crítico del desarrollo. La Academia Americana de Pediatría recomienda un entorno de sueño seguro para reducir el riesgo de todas las muertes relacionadas con el sueño. Esto incluye la posición supina; el uso de una superficie para dormir firme y no inclinada; compartir habitación sin compartir cama; y evitación de ropa de cama blanda y calentamiento excesivo.

Las recomendaciones adicionales para la reducción del riesgo de SMSL incluyen alimentación con leche humana; evitar la exposición a nicotina, alcohol, marihuana, opioides y drogas ilícitas; inmunización de rutina; y uso del chupete.

Se presentan nuevas recomendaciones con respecto a superficies para dormir no inclinadas, lugares para dormir de emergencia a corto plazo, uso de cajas de cartón como lugar para dormir, colecho, uso de sustancias, monitores cardiorrespiratorios hogareños y tiempo boca abajo. También se incluye información adicional para ayudar a padres, médicos y personal clínico no médico a evaluar el riesgo de situaciones específicas de colecho. Las recomendaciones y la fuerza de la evidencia para cada recomendación se incluyen en esta declaración de política.

La muerte súbita infantil inesperada (MSII) es un término utilizado para describir cualquier muerte súbita e inesperada, ya sea explicada o no explicada, que ocurre durante la infancia (Tabla 1). Después de la investigación del caso, puede que se determine que una muerte inesperada fue causada por una determinada etiología antinatural o natural, como sofocación, asfixia mecánica, atrapamiento, infección, ingestión, enfermedades metabólicas, arritmias asociadas a canalopatías cardíacas, o trauma (involuntario o no accidental).

La muerte súbita inexplicable en la infancia (también conocida como síndrome de muerte súbita del lactante [SMSL]) es una subcategoría de MSII y es una causa asignada a las muertes infantiles que no se pueden explicar después de una investigación exhaustiva del caso, incluyendo investigación de la escena, autopsia y revisión de la historia clínica.^1-3 La muerte súbita inexplicable en la infancia, y no el SMSL, es la terminología preferida por la Asociación Nacional de Médicos Examinadores.^3,4 Debido a que casi todas las muertes discutidas en esta declaración de política

ocurren durante el sueño infantil o en un entorno de sueño, esta declaración utilizará el término muerte relacionada con el sueño (lactantes implícitos) para abarcar la muerte repentina inexplicable en la infancia/SMSL y las muertes accidentales explicadas por un peligro físico en el entorno del sueño, excepto cuando se hace referencia a datos publicados que utilizaron  terminología y definiciones específicas.

La fisiopatología de las muertes relacionadas con el sueño es compleja y multifactorial, siendo el modelo de triple riesgo el marco conceptual más ampliamente aceptado. Este modelo propone que el SMSL ocurre cuando un bebé con vulnerabilidad intrínseca (a menudo manifestada por alteración de la excitación y de las respuestas cardiorrespiratorias y/o autonómicas) sufre un evento desencadenante exógeno (como la exposición a un ambiente inseguro para dormir) durante un período crítico del desarrollo.⁵ Aunque la investigación apoya varias vulnerabilidades  anatómicas, fisiológicas y genéticas en algunos lactantes, la mejora en la investigación y las revisiones sistemáticas de series de casos han revelado a menudo estresores exógenos modificables. La naturaleza multifactorial de muchas muertes relacionadas con el sueño puede hacer que la identificación de una sola causa sea un desafío.

Las tasas de muertes relacionadas con el sueño, como otras causas de mortalidad infantil, tienen notables y persistentes disparidades raciales y étnicas,⁶ reflejando las amplias desigualdades sociales. Las tasas de mortalidad para lactantes no Hispanos Negros, Indios Americanos y nativos de Alaska han disminuido más lentamente que las tasas para otros lactantes. Las diferencias en la prevalencia de la posición supina y otras condiciones ambientales del sueño entre las diferentes razas y etnias pueden contribuir a estas disparidades.⁷

Factores que resultan en la marginación de los niños y sus familias, como bajo nivel socioeconómico, desempleo, inestabilidad habitacional, y violencia doméstica, se correlacionan altamente con la raza/etnicidad en los Estados Unidos,⁸ y también se asocian con un mayor riesgo de muertes relacionadas con el sueño⁹ y aumento de la prevalencia de factores de riesgo conocidos para estas muertes.¹⁰

Abordar el impacto potencial del racismo estructural; reconocer la falta de acceso a recursos económicos, sociales y educativos como un factor de riesgo; trabajar de cerca con las comunidades para identificar posibles factores de riesgo desconocidos; e involucrar a los profesionales de la salud y de la salud pública en conversaciones reflexivas y respetuosas con las familias sobre el sueño seguro de los bebés son medidas importantes para mejorar la comprensión de las estrategias más efectivas para promover la adopción de prácticas seguras de sueño infantil entre las diversas poblaciones.

Las recomendaciones delineadas aquí fueron desarrolladas para reducir el riesgo de muerte relacionada con el sueño. La Tabla 2 resume cada recomendación y proporciona la fuerza de la misma, que se basa en la taxonomía de la fuerza de la recomendación.¹¹

Cabe señalar que, debido a que no hay ensayos controlados aleatorios con respecto al SMSL y otras muertes relacionadas con el sueño, los estudios de casos y controles son la mejor evidencia disponible. Aquí se enumeran los cambios en las recomendaciones de 2021.

Las recomendaciones se basan en estudios que incluyen lactantes de hasta 1 año. Por lo tanto, las recomendaciones para la posición para dormir y el ambiente del sueño, a menos que se  especifique lo contrario, son para el primer año después del nacimiento. Al discutir las prácticas de sueño, los médicos y los profesionales no médicos deben animarse a tener  conversaciones abiertas y sin prejuicios con las familias y otras personas que cuidan a los lactantes. Las condiciones médicas individuales pueden justificar que un médico recomiende otras opción después de sopesar los riesgos y beneficios relativos.

La guía en esta declaración de política pretende ser inclusiva para todas las familias. El lenguaje de género es usado ocasionalmente, como "madres" y “lactancia materna”, particularmente al discutir o citar artículos publicados que utilizan estos términos.¹² Sin embargo, hay que reconocer que los padres pueden ser de cualquier género y que los hombres transgénero y las personas de género no binario pueden también dar a luz y/o puede querer amamantar o alimentar a pecho.

Para la estrategia de búsqueda y metodología, la revisión de la literatura y el análisis de datos sobre los cuales se basan esta declaración de política y las recomendaciones, puede consultarse el informe técnico  “Base de Evidencia para la Actualización de Recomendaciones para un Ambiente de Sueño Seguro para Lactantes para Reducir el Riesgo de Muertes Infantiles Relacionadas con el Sueño, 2022”.¹³

1. Posición supina para dormir en cada sueño. Para reducir el riesgo de muerte relacionada con el sueño, se recomienda que cada cuidador coloque al bebé para dormir en una posición supina (espalda) en cada sueño hasta que el niño cumpla 1 año de edad.^14–18 Dormir de lado no es seguro y está desaconsejado.^15,17

a. La posición supina para dormir sobre una superficie plana, no inclinada no aumenta el riesgo de asfixia y aspiración en lactantes y se recomienda para cada sueño, incluso para bebés con reflujo gastroesofágico (RGE). La anatomía de la vía área del lactante y sus mecanismos de protección (ej., reflejo nauseoso) protegen contra la aspiración.^19,20 La Academia Americana de Pediatría (AAP) coincide con la Sociedad Americana de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica en que “…no se recomienda ninguna posición más que la posición supina para los lactantes debido al riesgo de SMSL”. Además, “el grupo de trabajo recomienda no usar terapia posicional (es decir, elevación de la cabeza, posición lateral y prona) para tratar los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) del lactante al dormir.”²¹ No hay evidencia que sugiera que los bebés que reciben alimentación nasogástrica u orogástrica tengan riesgo aumentado de aspiración si se colocan en posición supina. Elevar la cabecera de la cuna del bebé es ineficaz para reducir el RGE^22,23 y no se recomienda. Los bebés no pueden ser colocados en una inclinación de 30 grados sin que se deslicen hacia abajo,²⁴ lo que genera preocupación de que el niño se deslice a una posición que pueda comprometer la respiración. Los bebés que duermen en pendientes menores pueden flexionar el tronco y levantar la cabeza con mayor facilidad, lo que facilita rodar hacia un lado o boca abajo, momento en el que corren un mayor riesgo de fatiga muscular y posible asfixia.²⁴

b. Los neonatos prematuros hospitalizados deben colocarse en decúbito supino tan pronto como el estado clínico se haya estabilizado y hayan logrado la estabilidad posicional, es decir, cuando el posicionamiento terapéutico o no supino no esté más médicamente indicado. Este hito suele lograrse a las 32 semanas de edad gestacional a medida que se desarrolla el tono y la fuerza de flexión del bebé. Dado el mayor riesgo de MSII^25–27 y la fuerte asociación entre la posición prona para dormir y el SMSL²⁸ en lactantes pretérmino y con bajo al nacer, la posición en decúbito supino para cada sueño debería ser modelada en la UCIN cuando los bebés están médicamente estables. La AAP reitera su anterior recomendación de que:

"Los bebés prematuros deben ser colocados en decúbito supino para dormir, tal como deben hacerlo los bebés a término, y sus padres deben ser aconsejados sobre la importancia de la posición supina para dormir para prevenir el SMSL. Los lactantes prematuros hospitalizados deben mantenerse predominantemente en posición supina, al menos desde la edad post menstrual de 32 semanas en adelante, para que se vayan aclimatando a dormir en posición supina antes del alta”²⁹; e

Incluso entre los bebés prematuros con RGE, “los enfoques de sueño seguro, incluyendo el posicionamiento en decúbito supino sobre una superficie plana y firme y la evitación de dispositivos comerciales diseñados para mantener la cabeza elevada en la cuna, deben ser primordiales como modelo para los padres de bebés que se acercan al alta hospitalaria (ej., bebés > 32 semanas de edad post menstrual).”³⁰ El personal de la UCIN debe apoyar las pautas de sueño seguro con los padres de los lactantes desde el momento del ingreso a la UCIN. (Detalles adicionales están disponibles en el informe clínico de la AAP “Transición a un entorno de sueño seguro en el hogar para el paciente de la UCIN"³¹

c. Durante la hospitalización del parto, coloque a los recién nacidos sanos en posición supina y sobre una superficie plana y no inclinada para cada sueño cuando no estén en contacto piel con piel o en los brazos de una persona despierta/alerta. Como se indica en el Informe Clínico de la AAP sobre sueño seguro y cuidado piel con piel, “Se recomienda el cuidado piel con piel para todas las madres y recién nacidos, independientemente del método de alimentación o parto, inmediatamente después del nacimiento (tan pronto como la madre esté médicamente estable, despierta y capaz de responder a su recién nacido), y continuar durante por lo menos una hora.”³² Posteriormente, o si el padre necesita dormir o atender otras necesidades, los bebés deben ser colocados en decúbito supino en un moisés no inclinado. No hay evidencia de que colocar a los bebés de lado durante las primeras horas después del parto promueva la eliminación de líquido amniótico o disminuya el riesgo de aspiración. Los bebés que comparten la habitación con sus padres o que se cuidan en una sala de recién nacidos separada deben colocarse en posición supina y dormir en un moisés no inclinado cuando no se les cuide piel con piel.

d. Se puede permitir que los bebés que pueden rodar de supino a prono y de prono a supino permanezcan en la posición para dormir que asumen. Aunque faltan datos para hacer recomendaciones específicas sobre cuándo es seguro que los bebés duerman boca abajo o de lado, los estudios que establecen que dormir boca abajo y de lado son factores de riesgo para SMSL incluyen lactantes de hasta 1 año. Por lo tanto, la mejor evidencia sugiere que los bebés deben continuar colocados en decúbito supino hasta el año de edad. Debido a que rolar en ropa de cama blanda es un factor de riesgo importante de muerte relacionada con el sueño,^33,34 el ambiente para dormir de un bebé debe estar libre de todo excepto de una sábana ajustada.

2. Utilice una superficie para dormir firme, plana y no inclinada para reducir el riesgo de asfixia o acuñamiento/atrapamiento.e debe tener

a. Coloque a los bebés sobre una superficie para dormir firme, plana y no inclinada (ej., colchón de cuna bien ajustado en una cuna con aprobación de seguridad) cubierto por una sábana ajustable con ninguna otra ropa de cama u objetos suaves. Las superficies de sueño con pendientes de más de 10 grados no son seguras para el sueño de los lactantes.²⁴

a. Una superficie firme mantiene su forma y no marca ni se adapta a la forma de la cabeza del bebé cuando se coloca al niño sobre la misma. La superficie no cambia su forma cuando se utiliza una sábana ajustable designada para ese modelo, de modo que no haya espacios entre el colchón y la pared de la cuna, moisés, cuna portátil o corralito.

c. Utilice únicamente colchones diseñados para el producto específico. Las almohadas o los almohadones no son apropiados para usar como colchón sustituto o además del colchón. Los cubre colchones, diseñados para hacer la superficie de sueño más blanda, no son apropiados para usar con lactantes menores de 1 año. Si se utiliza una funda de colchón para proteger contra la humedad, debe estar bien ajustada y ser delgada. No debe colocarse nada (cuñas, almohadas, etc.) debajo o sobre el colchón para elevar al bebé del colchón o crear una superficie para dormir en ángulo. Esta estrategia es ineficaz en la reducción del RGE,²¹ y no se recomienda para aliviar los síntomas de infección del tracto respiratorio superior, independientemente de la gravedad del síntoma.

d. Los colchones blandos, incluidos los de firmeza ajustable o los fabricados con espuma viscoelástica, podrían crear un bolsillo (o muesca) y aumentar la posibilidad de reinhalación o asfixia si el bebé se coloca o rola en posición prona.^35,36 Muchos colchones destinados a ser utilizados por niños mayores o adultos contienen espuma viscoelástica o tienen firmeza ajustable. El uso de colchones suaves, ajustables, o con espuma viscoelástica es peligroso para los bebés.

e. Se recomienda una cuna, moisés, cuna portátil, o corralito que se ajuste a las normas de seguridad de la Comisión de Seguridad de Productos de Consumo (CSPC).³⁷ Además, los padres y proveedores deberían consultar el sitio web de la CSPC (www.cpsc.gov) para asegurarse que el producto no ha sido retirado del mercado. Esto es particularmente importante para las cunas usadas. Las cunas con herrajes o instrucciones faltantes no deben utilizarse, ni los padres o proveedores deben intentar reparar componentes rotos de una cuna, porque muchas muertes han ocurrido en cunas que estaban rotas o con partes faltantes (incluidas las que presumiblemente habían sido arregladas).

f. Organizaciones locales en todo Estados Unidos ayudan a proporcionar cunas gratuitas o de bajo costo o corralitos para familias con restricciones financieras.

g. En junio de 2021, la CSPC pasó como reglamentación que cualquier producto para el sueño para lactantes ≤ 5 meses (definido como cualquier producto con envasado, comercialización o instrucciones que indican que el producto es para dormir, o con cualquier imagen de bebés dormidos) debe cumplir las normas de seguridad federal existentes para cunas, moisés, corralitos y cunas colecho.³⁸ Esto incluye a productos para dormir inclinados, hamacas, cajas de cartón, durmientes para cama, nidos y cápsulas para bebés, moisés compactos sin soporte ni patas, moisés de viaje y carpas para bebés. No hay evidencia publicada adecuada para recomendar a favor o en contra del uso de cualquiera de estas superficies alternativas para dormir. Como mínimo, para ser considerada una opción segura, cualquier superficie alternativa para dormir debe adherirse a la regla de la CPSC de junio de 2021 de que cualquier producto para dormir para bebés debe cumplir con los estándares federales de seguridad existentes para cunas, moisés, corralitos y dispositivos colecho. Los productos que no cumplen con el estándar de seguridad federal es probable que no sean seguros para el sueño infantil, y la AAP no recomienda su uso. Independientemente de la superficie de sueño, la AAP recomienda el posicionamiento supino; el uso de una superficie de sueño firme, no inclinada, sin laterales acolchados; y la evitación de objetos blandos y ropa de cama suelta.

h. Algunas comunidades indias americanas/nativas de Alaska han promovido el uso de tableros o armazones planos donde se envuelve al niño como superficie para el sueño del lactante. No existen datos sobre su seguridad, pero el Proyecto Bebés Indígenas Saludables dirigido por el Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver sugiere que estos armazones son culturalmente apropiados como superficie de sueño para lactantes.³⁹ Se debe tener cuidado de no sobrecalentar a los niños (debido a superposición) en este tipo de cuna.

i. No hay evidencia de que los colchones especiales para cunas y las superficies para dormir que afirman reducir la posibilidad de reinhalación de dióxido de carbono cuando el bebé está en posición prona reduzcan el riesgo de muerte relacionada con el sueño. Sin embargo, no hay desventaja en usar estos colchones si cumplen con los estándares de seguridad como se describió previamente.

j. Los bebés no deben colocarse para dormir en colchones o camas de adultos debido al riesgo de atrapamiento y asfixia.^40,41 Además, las barandillas de cama portátiles no deben usarse con bebés por el riesgo de atrapamiento y estrangulación.

k. El área de sueño del bebé debe mantenerse libre de peligros, tales como cintas colgantes, cables eléctricos, y cuerdas de cortinas, porque estas pueden presentar un riesgo de estrangulamiento.

l. Los dispositivos para sentarse, como asientos de automóviles, cochecitos, columpios, y portabebés no se recomiendan para el sueño rutinario en el hospital o en el hogar, particularmente para lactantes menores de 4 meses.^42–47 Cuando el bebé se duerme en un dispositivo de asiento, retírelo del producto y muévalo a una cuna u otra superficie apropiada tan pronto como sea seguro y práctico. Los asientos para auto y productos similares no son estables en un colchón de cuna u otras superficies elevadas.^48–52 No dejar a los bebés desatendidos en asientos de auto y productos similares, y no colocar o dejar a los bebés en asientos de automóvil y productos similares con las correas desabrochadas o parcialmente abrochadas.⁴⁷

m. Cuando se utilizan portabebés y transportadores de tela para el traslado del niño, es importante asegurarse de que la cabeza del bebé esté por arriba y por encima de la tela, que la cara sea visible, y que la nariz y la boca estén libres de obstrucciones.⁵³ Si la cabeza del bebé está cubierta para facilitar la lactancia, el bebé debe ser reposicionado después de la alimentación para que la cabeza esté hacia arriba, libre de tela, y no contra el cuerpo del adulto o el dispositivo.

n. Situaciones de emergencia a corto plazo: Pueden ocurrir desastres personales (incendio de casa, desalojo) o regionales (huracán, terremoto) que resultan en un desplazamiento con falta de acceso a un dispositivo/superficie de sueño seguro certificado. En una emergencia, puede usarse temporalmente un dispositivo alternativo con una superficie firme, plana, no inclinada (ej., caja, cesta o cajón de cómoda) con un acolchado delgado y firme. Sin embargo, este dispositivo alternativo debe ser reemplazado tan pronto como esté disponible una superficie de sueño aprobada por la CSPC. El dispositivo no debe contener almohadas u objetos sueltos o blandos. Los refugios regulados por el gobierno deberían tener un número adecuado de superficies para dormir aprobadas por la CSPC para apoyar a su población cliente. Las agencias de servicios sociales y las organizaciones de asistencia deben proporcionar recursos para obtener superficies de sueño aprobadas por la CSPC gratuitas o de bajo costo.

3. Se recomienda la alimentación con leche humana, ya que se asocia con un riesgo reducido de SMSL.

a. La lactancia materna se asocia con un riesgo reducido de SMSL.^54–56 A menos que esté contraindicado o que la madre no pueda hacerlo, se recomienda que los bebés sean alimentados con leche humana (es decir, sin leche de fórmula u otro suplemento a base de leche no humana) exclusivamente por ~6 meses, con continuación de la alimentación con leche humana por un año o más según el deseo mutuo de los padres y el bebé, en línea con las recomendaciones de la AAP.⁵⁷

b. El efecto reductor del riesgo de la lactancia materna aumenta con la exclusividad.⁵⁶ Además, cualquier alimentación con leche humana es más protectora contra el SMSL que ninguna,⁵⁶ y el efecto protector aumenta con la mayor duración de la lactancia materna.⁵⁸

c. Debido a que los lactantes prematuros y con bajo al nacer están en mayor riesgo de morir por SMSL,⁵⁹ es particularmente importante recalcar los beneficios de la lactancia materna, relacionarse con las familias para entender las barreras y facilitadores para la provisión de leche humana, y proporcionar una asistencia más intensiva durante la internación prolongada en la UCIN para estos grupos.

d. Algunos padres no pueden o eligen no amamantar. Cuando se habla de prácticas de alimentación, se recomienda una comunicación respetuosa, culturalmente apropiada, y sin prejuicios entre médicos y padres. Estas familias aún deben ser aconsejadas sobre la importancia de seguir las otras recomendaciones de sueño seguro.

4. Se recomienda que los lactantes duerman en la habitación de los padres, cerca de la cama de los padres, pero en una superficie separada diseñada para bebés, idealmente durante al menos los primeros 6 meses. Existe evidencia de que dormir en la habitación de los padres pero en una superficie separada disminuye el riesgo de SMSL en hasta un 50%.^16,18,60,61 Además, esta disposición es más probable que prevenga la asfixia, el estrangulamiento y el atrapamiento que puede ocurrir cuando el bebé está durmiendo en la cama del adulto.

a. Colocar la cuna, cuna portátil, corralito o moisés en el dormitorio de los padres, idealmente durante al menos los primeros 6 meses. Compartir la habitación sin compartir la cama es una medida de protección para el primer año de vida, y no hay evidencia específica de cuándo podría ser seguro trasladar al bebé a una habitación separada antes del año de edad Sin embargo, las tasas de muertes relacionadas con el sueño son más altas en los primeros 6 meses, así que compartir la habitación durante este período vulnerable es especialmente importante. Colocar la cuna cerca de la cama de los padres para que el lactante esté a la vista y al alcance de la mano puede facilitar la alimentación, el consuelo, y el seguimiento del niño y dar tranquilidad a los padres sobre la seguridad de su bebé. Esta disposición también reduce el riesgo de SMSL y elimina la posibilidad de asfixia, estrangulamiento y atrapamiento que puede ocurrir cuando el bebé está durmiendo en la cama del adulto.

b. No hay pruebas suficientes para recomendar o desaconsejar el uso de dispositivos promocionados para hacer que compartir la cama sea “seguro”. Como mínimo, para ser considerado una opción segura, cualquiera de estos dispositivos debe cumplir con la regla de la CSPC de Junio ​​de 2021 de que cualquier producto para el sueño infantil debe cumplir con las normas de seguridad federales existentes para cunas, moisés, corralitos y cunas colecho.³⁸ (Ver sección 2g arriba.)

c. Regresar al bebé que es llevado a la cama de los adultos para ser alimentado o consolado a sus propia cuna o moisés cuando el padre está listo para volver a dormir.^17,62

d. Los sofás y sillones son lugares extremadamente peligrosos para los bebés y nunca deben ser utilizados para el sueño infantil. Dormir en sofás y sillones coloca a los bebés en un riesgo extraordinariamente alto (con riesgo aumentado de 22 a 67 veces) de muerte infantil, incluyendo SMSL,^{14,16,17,61,62} asfixia por atrapamiento o acuñamiento entre los asientos o almohadones, o superposición si otra persona también está compartiendo esta superficie.⁶³ Por lo tanto, los padres y otros cuidadores necesitan estar especialmente atentos cuando alimentan a los bebés o se acuestan con los mismos en estas superficies.

e. El lugar más seguro para que un bebé duerma es en una superficie de sueño separada diseñada para bebés cerca de la cama de los padres. Los bebés que duermen en una habitación separada tienen 2,75 a 11,5  más probabilidades de morir repentina e inesperadamente que los bebés que comparten cuarto sin colecho.^16,60,64 Cuando todas las circunstancias de colecho o de superficie compartida se incluyen en un meta-análisis, el riesgo de morir repentina e inesperadamente es casi 3 veces más alto que cuando se comparte la habitación sin compartir la cama.⁶⁵

f. La AAP entiende y respeta que muchos padres eligen el colecho de forma rutinaria por una variedad de razones, incluyendo facilitación de la lactancia materna, preferencias culturales y creer que es mejor y más seguro para su bebé. Sin embargo, en base a la evidencia,⁶⁶ la AAP no puede recomendar el colecho bajo ninguna circunstancia. Tener al bebé cerca de la cama en una cuna o moisés permite que los padres alimenten, consuelen y respondan a las necesidades de su bebé. También es importante para los padres, pediatras, otros médicos y personal no médico saber que los siguientes factores aumentan la magnitud del riesgo cuando se comparte la cama u otra superficie:

• Riesgo basal mayor de 10 veces:

- Compartir la cama con alguien con alteración de su estado de alerta o capacidad de despertarse por el cansancio o el uso de medicamentos sedantes (ej., antidepresivos o analgésicos) o sustancias (ej., alcohol, drogas ilícitas).^18,66–68

- Compartir la cama con un fumador habitual (aunque no fume  en la cama) o si la madre fumó durante el  embarazo.^{16,17,65,69,70}

- Colechar en una superficie suave, como una cama de agua, colchón viejo, sofá, diván o sillón.^{14,16,17,61,62}

• Riesgo basal 5 a 10 veces mayor:

-  Lactantes de término con peso normal < 4 meses de edad, incluso si ninguno de los padres fuma e incluso si el bebé es amamantado.^{16,18,61,62,65,66,71} Este es un tiempo particularmente vulnerable, por lo que los padres que eligen alimentar a sus bebés <4 meses en la cama necesitan estar especialmente atentos para evitar quedarse dormidos.

- Compartir cama con cualquier otra persona que no sea el padre del lactante, incluyendo cuidadores no parentales y otros niños.¹⁴

•Riesgo basal 2 a 5 veces mayor:

- Lactantes prematuros o con bajo peso al nacer, incluso si ninguno de los padres fuma.⁵⁹

- Compartir la cama con accesorios de ropa de cama blandos, como almohadas o mantas.^14,72

Pediatras, otros médicos y profesionales no médicos son animados a aconsejar todas las familias sobre estos factores que pueden aumentar sustancialmente el riesgo de muerte relacionada con el sueño mientras se realiza colecho.

g. Se puede compartir la cama sin intención si los padres caen dormidos mientras alimentan a su bebé o en momentos en que los padres están particularmente cansados ​​o los bebés están exigentes. La evidencia sugiere que es relativamente menos peligroso (pero todavía no recomendado) quedarse dormido con el bebé en la cama que en un sofá o sillón.^{14,16,17,61,62} Es importante señalar que un gran porcentaje de bebés que mueren mientras están en la cama con sus padres se encuentran con su cara o cabeza cubierta por ropa de cama.⁷³ Por lo tanto, se recomienda que no haya en la cama almohadas, sábanas, mantas, mascotas u otros artículos blandos o sueltos que pudieran obstruir la respiración del bebé o causar sobrecalentamiento. Dada la evidencia de que el riesgo de compartir la cama es mayor cuanto más tiempo pasa,^17,62 si el padre se duerme mientras está alimentando al bebé en la cama, se recomienda devolver al niño a una superficie separada para que duerma tan pronto como el padre despierte.