Predictores de carcinoma subyacente en pacientes con sospecha de diverticulitis aguda

Se sabe que los signos clínicos de la diverticulitis y el cáncer de colon se superponen, tanto en la anamnesis como en las imágenes, y las dos entidades pueden ser difíciles de distinguir entre sí en ciertos pacientes. Aproximadamente, del 2% al 3% de los pacientes con sospecha de diverticulitis aguda finalmente tienen un diagnóstico de cáncer de colon, con tasas más altas en pacientes con enfermedad diverticular complicada.

Evitar este diagnóstico erróneo es fundamental para el control exitoso del cáncer. El tratamiento del cáncer de colon requiere un estudio completo de estadificación y, a menos que sea metastásico, un tratamiento quirúrgico rápido de acuerdo con los principios de la resección oncológica. Por el contrario, por su condición benigna, la diverticulitis puede tratarse de forma quirúrgica o conservadora, según la presentación, y la cirugía no necesita agregar extracción de ganglios.

Las recomendaciones históricas que abogaban por la resección después de 2 episodios han sido reemplazadas por guías de práctica clínica que recomiendan la observación de diverticulitis aguda no complicada y casos complicados seleccionados de diverticulitis con absceso. Con este cambio de paradigma, si no se asegura el diagnóstico de diverticulitis, existe la posibilidad de dejar un cáncer de colon sin tratar in situ.

En este estudio, los autores plantean la hipótesis de que existen características preoperatorias de los pacientes asociadas con un diagnóstico inesperado de malignidad en el contexto de sospecha de diverticulitis aguda que pueden ayudar a predecir el cáncer en este contexto. El objetivo fue identificar un conjunto de variables preoperatorias asociadas con malignidad inesperada en una gran cohorte nacional.

> Diseño del estudio

Este es un estudio de cohorte retrospectivo de datos del Programa Nacional Estadounidense de Mejora de la Calidad Quirúrgica (ACS-NSQIP, por su sigla en inglés). ACS-NSQIP es una base de datos centrada en variables relacionadas con los resultados postoperatorios a los 30 días.

A partir de 2012, se recopiló y puso a disposición un conjunto de datos de colectomía que comprendía 23 variables de especificidad para la cirugía de colon. Estos datos incluyen información sobre la estadificación del cáncer de colon. Se utilizaron todos los datos disponibles en el momento de este estudio (2012-2018).

> Selección de pacientes y definiciones

Los pacientes se incluyeron si tenían una indicación quirúrgica primaria de "diverticulitis aguda". Los pacientes con cáncer inesperado se identificaron dentro de este grupo si tenían información de estadificación patológica registrada como T1 o N1. Se incluyeron tanto casos de emergencia como electivos.

> Análisis estadístico

Se realizaron análisis estadísticos descriptivos (medias, frecuencias, etc.) para caracterizar la población de estudio. Las variables de interés incluyeron edad, sexo, raza, índice de masa corporal preoperatorio, pérdida de peso preoperatoria (definida como pérdida de > 10 % del peso corporal en 6 meses), albúmina preoperatoria, hematocrito preoperatorio, transfusión de sangre perioperatoria (> 1 unidad en 72 horas), recuento preoperatorio de glóbulos blancos, duración de la estancia preoperatoria (LOS, por su sigla en inglés)> 1 día, operación de emergencia e indicación quirúrgica urgente.

Para los pacientes con cáncer se analizaron variables relacionadas con la estadificación (estadio T, estadio N, clasificación TNM). Los marcadores de una operación de cáncer inadecuada incluyeron un bajo rendimiento de los ganglios linfáticos (<12) o un margen positivo. Se construyeron modelos de regresión logística multivariados para estimar las asociaciones entre el cáncer inesperado y las variables que fueron significativas mientras se ajustaban los posibles factores de confusión. El umbral de significación estadística se fijó en P < 0,05.

Los autores identificaron 17.368 pacientes con diagnóstico preoperatorio de diverticulitis. El cáncer fue diagnosticado postoperatoriamente en 164 pacientes (0,94%).

En comparación con los pacientes con diagnóstico postoperatorio de enfermedad benigna, los pacientes con cáncer inesperado eran de mayor edad (65,7 ± 15,4 frente a 60,6 ± 13,7 años), con tasas más altas de anemia (25,6% frente a 17,6%) y sepsis (43,9% vs 29,9%).

Los pacientes con cáncer inesperado también tuvieron mayores incidencias de pérdida de peso (11,6 % frente a 3,8 %) y niveles de albúmina preoperatorios más bajos (3,11 ± 0,8 frente a 3,48 ± 0,8 g/dl).

En cuanto a la estadificación del cáncer para aquellos pacientes con malignidad, los tumores estaban localmente avanzados en el 84 % de los casos (39% T3, 45% T4) y aproximadamente la mitad de los pacientes no tenían metástasis en los ganglios linfáticos (55,5% no). La clasificación TNM más frecuente fue la II (43,9%) seguida de la III (38,4%). Ocho pacientes tuvieron hallazgos de metástasis a distancia (4,9%). El 17 % de los pacientes con malignidad inesperada tuvieron una resección oncológica inadecuada.

De las diferencias significativas entre el cáncer inesperado y la diverticulitis identificadas en los análisis bivariados, los cocientes de probabilidades (OR) para la sepsis (OR 2,14, intervalo de confianza [IC] del 95 % [1,3, 3,6]; P < 0,01), la pérdida de peso (OR 2,31, IC del 95 % [1,1, 4,4]; P ¼ 0,01) y el nivel de albúmina preoperatorio (OR 0,64, IC del 95 % [0,45, 0,92]; P < 0,01) permanecieron estadísticamente significativos después del ajuste por covariables. La sepsis se correlacionó con el estadio T más avanzado (P = 0,01).

Este estudio examinó a pacientes con diagnósticos inesperados de malignidad después de la cirugía por sospecha de diverticulitis aguda utilizando una gran base de datos nacional. Hay varios hallazgos clave.

Primero, el diagnóstico de un cáncer inesperado en esta población en particular era poco común. Los pacientes con diagnóstico de cáncer eran mayores y tenían una mayor incidencia de anemia, sepsis y desnutrición que otros pacientes con sospecha de diverticulitis aguda.

Después de ajustar los factores de confusión, solo la sepsis preoperatoria y la desnutrición permanecieron asociadas estadísticamente con el diagnóstico de cáncer.

Los pacientes con sepsis o pérdida de peso reciente tuvieron un aumento de más del doble en las probabilidades de malignidad. Por cada unidad aumentada (1 g/dl) de albúmina, los pacientes tenían una disminución del 36 % en las probabilidades de malignidad. En conjunto, estos hallazgos pueden ayudar a informar al cirujano y al paciente sobre la mayor probabilidad de cáncer antes de la operación.