El mal agudo de montaña: nuevos conceptos

► Introducción y objetivos

El mal agudo de montaña (MAM, o mal de montaña agudo, o mal de alturas) se observa en hasta el 50% de los individuos que ascienden súbitamente a gran altura, y un pequeño número de ellos puede presentar cuadros graves de edema cerebral o edema pulmonar. El MAM se define en la actualidad como un conjunto de síntomas inespecíficos y subjetivos, principalmente cefalea, alteraciones del sueño, fatiga y mareos. Al no contar con un sustrato fisiopatológico que justifique la ocurrencia de todos ellos en conjunto, es difícil afirmar que correspondan a un único síndrome.

La escala de Lake Louise (LLS) es una de las más utilizadas en la actualidad, en dicha escala es clave la presencia de cefalea relacionada con el edema astrocitario, que conlleva aumento del volumen cerebral, hipertensión endocraneana y, por ende, cefalea. Otros autores proponen como causal de la cefalea a una alteración en el retorno venoso cerebral.

Por otro lado, las alteraciones del sueño podrían ser un problema diferente. La hipoxia con hipocapnia se debe a una alteración en el centro respiratorio. Como la LLS es una escala categórica, es dificultoso establecer un espectro continuo de gravedad de la enfermedad, otra limitación de esta escala es que arroja resultados muy sesgados, circunstancia que provoca dificultades estadísticas importantes y hace que la vinculación entre los síntomas, la gravedad y las determinaciones fisiológicas y de laboratorio resulten de difícil interpretación.

La escala analógica visual (EAV) es útil para evaluar estadísticamente los síntomas, ya que permite sobre una línea continua representar desde la “ausencia de dolor” hasta el “dolor insoportable”. De esta manera puede evaluarse cada síntoma con un valor en milímetros dentro de esa línea. Estas escalas fueron validadas en medicina del dolor.

Los autores se plantearon como objetivo realizar una evaluación de la sintomatología del MAM en voluntarios sanos que vivían en regiones bajas y que súbitamente se expusieron a alturas muy elevadas; además quisieron comparar las escalas LLS y EAV, para poder identificar diferentes patrones de síntomas aplicando una metodología de agrupación independiente, que es muy utilizada en estudios de transcriptómica.

► Pacientes y métodos

Se recolectó la información de individuos que acudieron a dos expediciones de alta montaña diferentes. Por un lado, 103 sujetos participaron de la expedición Apex 2 a los Andes bolivianos, para lo cual viajaron en avión a La Paz, Bolivia (3650 msnm), y luego de 4-5 días de aclimatación, ascendieron durante 90 minutos hasta 5200 metros. De ellos, 41 fueron aleatorizados para recibir antioxidantes (ácido ascórbico, alfa tocoferol y ácido alfa lipoico), 20 recibieron sildenafil (50 mg cada 8 hs) y los 42 restantes recibieron placebo, en el marco de otro ensayo clínico.

Ninguno de ellos recibió acetazolamida o antiinflamatorios no esteroides (AINES). Por otro lado, 189 sujetos realizaron una caminata de ascenso al cerro Kibo (4730 msnm) en el monte Kilimanjaro, Tanzania. La mayoría (149) utilizó la ruta estándar (Marangu), con puntos de pernocte pautados; 40 sujetos utilizaron la ruta Rongai sin pernoctes pautados. Como estos sujetos fueron reclutados durante el ascenso, no se contó con información acerca de la medicación concomitante.

Se les realizó a todos una encuesta con una escala analógica visual de 7 preguntas, específicamente diseñada para este ensayo clínico, que evaluaba la presencia de cefalea, náuseas, fatiga, mareos y la calidad del sueño. Los participantes debían efectuar una marca en función de la intensidad del síntoma dentro de una línea horizontal de 100 mm, en la que el punto de 100 mm representaba la máxima intensidad.

Los individuos también completaron el cuestionario de la LLS, que incluye cefalea, nauseas y vómitos, fatiga o debilidad, mareos y calidad del sueño, con una graduación de 0 (sin síntoma) a 3 (máxima gravedad del síntoma). La presencia de cefalea y un puntaje total de 3 o mayor corresponde actualmente al diagnóstico de MAM. Los sujetos que realizaron el ascenso en Bolivia completaron los cuestionarios diariamente durante 11 días, mientras que los del Kilimanjaro completaron las encuestas únicamente a los 4730 metros durante el ascenso.

Para el análisis estadístico se utilizó la herramienta BioLayout Express 3D®, programa informático que permite evaluar las correlaciones de Pearson entre cada punto para generar una red. Cada nodo de la red representaba una encuesta, y la líneas que los interconectaban representaban la correlación (r de Pearson) entre los síntomas de cada cuestionario, con un umbral r=0.95. Posteriormente se utilizó el algoritmo MCL para dividir la red en subgrupos que compartían parámetros similares.