Fisiológica, patológica o inducida por fármacos | 31 OCT 16

Ginecomastia

La ginecomastia es el agrandamiento mamario producido por la proliferación benigna de tejido mamario glandular en varones.
Autor/a: Thiruchelvam P, Walker JV, Rose K BMJ 2016; 354
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La ginecomastia es la proliferación benigna de tejido mamario glandular en varones. Se caracteriza por la presencia de tejido glandular y ductal subareolar palpable, firme, (no adiposo) que produce agrandamiento mamario.1 2 El 35% de los varones tienen ginecomastia , que es más frecuente entre los 50 y los 69 años.3-7 En la pseudoginecomastia no hay proliferación glandular y el aumento del tamaño mamario se debe sólo al exceso de adiposidad.8-11 Puede ser difícil diferenciar entre ginecomastia y pseudoginecomastia, ya que algunos pacientes tienen tanto adiposidad como proliferación glandular.

Causas de ginecomastia

Los estrógenos estimulan directamente el desarrollo de los conductos mamarios en ambos sexos, mientras que la testosterona as un potente inhibidor del crecimiento mamario.12-14 La ginecomastia se produce sobre todo debido al exceso de estrógenos o de precursores de los mismos o a la disminución de los andrógenos o la alteración de sus acciones.16

La causa del desequilibrio hormonal puede ser fisiológica (cuadro 1), inducida por fármacos(cuadro 2), o enfermedades (cuadro 3).

Ginecomastia neonatal transitoria

Afecta hasta el 90% de los recién nacidos, debido a la trasferencia transplacentaria de estrógenos maternos

Ginecomastia puberal transitoria

Afecta aproximadamente al 60% de los varones adolescentes de 12 - 14 años 19-21 y dura 6-12 meses, con regresión espontáneas en el 90% de los casos.22 23 Se supone que las causas son el aumento de los valores de estrógenos, la disminución de la producción testosterona libre y el aumento de la sensibilidad a los valores normales de estrógenos.  La ginecomastia se produce en un momento en que la percepción del cuerpo y la autoimagen son de gran importancia y la aparición de características femeninas produce angustia e incomodidad social.22 Se recomiendan estudios o tratamiento sólo en casos persistentes (>18-24 meses).2-29 En alrededor del 10% de los casos la ginecomastia persiste hasta la adultez 30

Ginecomastia relacionada con la edad

Puede haber ginecomastia en hasta el 65% de los hombres de más de 65 años y se debe a la disminución de la testosterona y la involución testicular.4 31 Causas relacionadas son enfermedades aún prevalentes en este grupo etario. Se recomienda por lo tanto estudiar al paciente si los antecedentes sugieren una causa patológica o la ginecomastia es de inicio rápido

Cuadro 1: Ginecomastia fisiológica

Antiandrógenos - bicalutamida, flutamida, finasteride, dutasteride (antiandrogénicos)

Antihipertensivos - espironolactona (antiandrogénico)

Antiretrovirales - inhibidores de las proteasas (saquinavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, lopinavir), inhibidores de la transcriptasa reversa (stavudine, zidovudine, lamivudine) (mecanismo desconocido)

Exposiciones ambientales - fenotrin (antiparasitario)

Hormonas exógenas - estrógenos, prednisona (adolescentes varones), gonadotrofina coriónica humana E

Fármacos gastrointestinales - bloqueantes del receptor de histamina H2 (cimetidina) (antiandrogénico), inhibidores de labomba de protones (ej, omeprazol) (antiandrogénico)

Analgésicos - opioides (andrógenos disminuidos)

Antimicóticos - ketoconazol (empleo oral prolongado) (antiandrogénico)

Antihipertensivos - bloqueadores de los canales de calcio (amlodipina, diltiazem, felodipina, nifedipina, verapamilo) (mecanismo desconocido)

Antipsicóticos (primera generación) - haloperidol (aumento de prolactina), olanzapina, paliperidona (dosis altas), risperidona (dosis altas), ziprasidona

Antiretrovirales - efavirenz (mecanismo desconocido)

Quimioterápicos - metotrexato, agentes alquilantes - ej, ciclofosfamida, melfalan (antiandrogénicos) carmustina, etoposida, citarabina, bleomicina, cisplatino (antiandrogénicos), vincristina (antiandrogénico ), procarbazina

Hormonas exógenas - andrógenos (uso incorrecto por deportistas)

Fármacos cardiovasculares - fitotoestrógenos (productos a base de soja, grandes cantidades)

Sustancias recreativas/ilegales - marihuana, anfetaminas, heroína, methadone (mecanismo desconocido), alcohol

Hierbas - lavanda, aceite de árbol del té, dong quai (ginseng hembra), Tribulus terrestris, proteína de soja (300 mg/día), Urtica dioica (ortiga)

Cuadro 2: Ginecomastia inducida por fármacos 33-36

Insuficiencia gonadal

El hipogonadismo produce insuficiencia de la función testicular.

Las causas del hipogonadismo primario son los traumatismos, la quimioterapia y el daño por inflamación. La causa cromosómica es el síndrome de Klinefelter

El hipogonadismo secundario es causado por insuficiencia del eje hipotálamo-hipofisario. Entre sus causas están los adenomas hipofisarios no funcionantes

La hiperprolactinemia puede producir hipogonadismo secundario y galactorrea por efecto directo sobre el tejido mamario

Otras causas de ginecomastia

Disfunción tiroidea 39 40 41 44

Cirrosis hepática

Insuficiencia renal 45

Tumores secretores de hormonas 46 47 48 49

Obesidad 50

Otras enfermedades asociadas con ginecomastia: colitis ulcerosa, fibrosis, síndrome de realimentación tras un tiempo prolongado de desnutrición, infiltración testicular—tuberculosis, hemocromatosis

Cuadro 3: Causas patológicas de ginecomastia

¿Quiénes sufren ginecomastia?

La mayoría de los hombres con ginecomastia son asintomáticos y no registran su exceso de tejido mamario. La ginecomastia se produce típicamente como parte de los cambios fisiológicos normales (ginecomastia fisiológica) y se observa a menudo en neonatos, adolescentes y ancianos (cuadro 1). Se relaciona mucho con la obesidad, que produce aumento de la aromatización periférica de los precursores estrogénicos 4-51 Varios fármacos y causas patológicas causan ginecomastia (cuadros 2 y 3).

Impacto psicológico de la ginecomastia

La ginecomastia se asocia con un estado de salud más precario y mala imagen corporal, aislamiento social, aumento de cuestiones de salud mental, baja autoestima, bajo funcionamiento sexual y trastornos alimentarios, como la bulimia nerviosa.8-53 Un gran estudio unicéntrico sobre la ginecomastia adolescente idiopática destacó problemas como trastorno de adaptación (72,9%), trastornos de ansiedad (16,7%), distimia (16,7%), trastorno de ansiedad generalizado (4,2%) y fobia social (4,2%).30

Diagnóstico

Los antecedentes son de agrandamiento mamario lento, bilateral o unilateral.4 19 El tamaño es variable, desde una pequeña cantidad de tejido extra alrededor de los pezones hasta mamas prominentes. La clasificación de Simon ordena la ginecomastia en cuatro grupos según el grado de agrandamiento mamario.54 La mastodinia y el dolor alrededor de los pezones son comunes, debido a la proliferación de tejido glandular. Se debe pensar en un tumor maligno y derivar urgentemente a un especialista a todo varón que consulte por una masa mamaria sospechosa.55

Antecedentes a tener en cuenta

Varias enfermedades pueden producir ginecomastia. Es necesaria una revisión detallada de todos los fármacos que recibe el paciente, así como tener en cuenta las exposiciones ambientales que causan ginecomastia (cuadro 2). En varones jóvenes se indagará sobre el empleo de drogas ilegales y suplementos para fisicoculturismo. Los esteroides androgénicos anabólicos suprimen el sistema hipotálamohipofisario, lo que produce niveles bajos de testosterona endógena circulante, que causan ginecomastia.56

Algunos deportistas intentan superar el hipogonadismo tomando gonadotrofina coriónica humana 6; ésta se puede asociar con el tamoxifeno o el clomifeno para contrarrestar el aumento de los valores de estrógeno causados por la gonadotrofina coriónica humana, que induce o empeora la ginecomastia.57 Varios “esteroides anabólicos de diseño,” potentes tales como dimetazina, metilclostebol, mentabolan, metoxigonadiene, metilepitiostanol y metilstenbolona se asocian con  ginecomastia.58

 

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