Acalasia esofágica

► INTRODUCCIÓN

La acalasia es un trastorno de la movilidad esofágica caracterizado por ausencia de peristaltismo esofágico y deficiencia de la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). Estas anomalías se producen por alteración de la inervación inhibitoria del músculo liso esofágico y el EEI.¹ La acalasia puede ser autoinmune, secundaria a infección viral o neurodegenerativa.¹

La acalasia secundaria o “pseudoacalasia” es secundaria a un tumor maligno u otras entidades, como la enfermedad de Chagas o la cirugía bariátrica. La acalasia se diagnostica por la combinación de esofagografía y manometría esofágica. La enfermedad se puede tratar eficazmente en la mayoría de los pacientes por dilatación neumática, esofagomiotomía de Heller y, más recientemente, la miotomía endoscópica peroral (POEM, por la siglas del inglés).²

► EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología de la acalasia no ha sido muy estudiada. La prevalencia en Europa es de alrededor de 10 casos por 100 000 habitantes, con una incidencia de un nuevo caso por 100 000 habitantes por año.³ La mayor incidencia es entre los 30 y los 60 años y no hay diferencias según el sexo.

Aunque la incidencia es baja, el carácter crónico de la acalasia afecta la calidad de vida relacionada con la salud, la productividad laboral y el estado funcional ⁴ Según estudios demográficos longitudinales, la enfermedad no afecta significativamente la esperanza de vida.¹

► FISIOPATOLOGÍA

En la acalasia se afecta la inervación inhibitoria del músculo liso esofágico y el EEI.^5-8 Un proceso inflamatorio produce degeneración de las células ganglionares del plexo mientérico del cuerpo esofágico y del EEI y se pierden así los neurotransmisores inhibitorios óxido nítrico y polipéptido intestinal vasoactivo. La reacción inflamatoria se asocia con infiltración de células T, que lleva a la destrucción lenta de las células ganglionares.⁸

La causa subyacente se desconoce, pero puede ser autoinmune, secundaria a infección viral o neurodegenerativa. También puede ser una manifestación dela enfermedad de Chagas, causada por infección con el Trypanosoma cruzi y que se caracteriza por destrucción generalizad del plexo mientérico.⁹ Existe una predisposición genética cuando la acalasia se asocia con síndromes como el de Aligrove o el de Down.^{10 11}

► CUADRO CLÍNICO

Sospechar acalasia en pacientes con disfagia con los sólidos y líquidos con regurgitación que no responde a los inhibidores de la bomba de protones

La acalasia idiopática se puede producir a cualquier edad, desde la infancia hasta la ancianidad. Su curso es lento y cuando el paciente consulta los síntomas han estado presentes durante varios años.¹

La disfagia es el síntoma principal de la acalasia, presente en el 98% de los casos¹²; es tanto con los sólidos como con los líquidos y empeora lentamente con el tiempo hasta volverse un problema constante.

La disfagia y la sitofobia (miedo a comer) pueden llevar a la pérdida de peso, presente en más de la mitad de los pacientes.¹²

La regurgitación de alimentos sin digerir que se acumulan en el esófago dilatado se observa en el 78% de los pacientes.¹ Se produce con más frecuencia durante la noche porque en decúbito no existe el efecto de la gravedad. La regurgitación puede llevar a la aspiración que se manifiesta como tos nocturna, neumonía por aspiración y hasta absceso pulmonar.

Puede haber dolor torácico (alrededor del 42% de los pacientes), pero raras veces es intenso.^5-12 Una molestia urente en la zona epigástrica puede ser secundaria a esofagitis por estasis, úlceras inducidas por medicamentos o esofagitis por cándida.⁶ En la acalasia no tratada, la regurgitación y la disfagia pueden motivar el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la indicación de inhibidores de la bomba de protones (IBP).^{5 13} En general en la acalasia no tratada no se observa verdadera acidez,⁵ pero se la puede observar tras el tratamiento con dilatación neumática, esofagomiotomía de Heller o POEM.⁵

► ALTERACIONES ASOCIADAS

La exposición ácida del esófago distal se documentó en el 2-20% de los pacientes con acalasia no tratada.^{13 14} En los pacientes sin tratamiento los trazados del pH de 24 horas pueden mostrar episodios de reflujo o episodios prolongados de exposición ácida con dificultad para eliminar el ácido ^{15 16}

Los pacientes con acalasia pueden sufrir cambios inflamatorios del esófago distal por tres mecanismos: infección, estasis y lesión cáustica.¹

Los divertículos epifrénicos se cree que representan divertículos por pulsión, causados por aumento de la presión esofágica intraluminal. No son específicos de la acalasia. Dos tercios de los pacientes con divertículos epifrénicos tienen trastornos manométricos, como el espasmo esofágico difuso o la acalasia.⁵

Los pacientes con acalasia de larga data pueden evolucionar a un esófago notablemente dilatado (megaesófago). Se puede efectuar la miotomía, pero la mejor opción quizás sea la esofagectomía (a cielo abierto, toracoscópica, mínimamente invasiva) y la interposición del colon, el estómago o el yeyuno.¹⁷

► CÁNCER

Los pacientes con acalasia de larga data tienen mayor riesgo de sufrir carcinoma esofágico escamoso (3,5% de los pacientes).² El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas de acalasia hasta la detección del cáncer es de 25 años.^19-21 Se sugirió que esto sucede sobre todo en la acalasia no tratada y es causado por la estasis esofágica y la inflamación crónicas.¹⁹   La dilatación esofágica masiva, la acalasia de larga duración y el tabaquismo son factores predisponentes.²³

Un estudio de 331 pacientes sometidos a dilatación neumática observó 28 nuevos casos de esófago de Barrett y dos nuevos casos de adenocarcinoma de Barret durante una media de seguimiento de 8,9 años.²⁴

Los gastroenterólogos a menudo efectúan vigilancia periódica, aunque no hay datos para avalar la endoscopía sistemática, que queda a criterio del médico. La American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) no ordena la vigilancia del cáncer en la acalasia, pero considera “razonable” un control a los 15 años del diagnóstico inicial.

► IMITADORES Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL; ACALASIA SECUNDARIA

La acalasia secundaria es la aparición de datos clínicos, radiográficos y manométricos de acalasia producida por una enfermedad subyacente. La acalasia secundaria puede aparecer con el cáncer, la enfermedad de Chagas y la pseudo- obstrucción intestinal, así como después de una intervención quirúrgica. La acalasia secundaria a tumores malignos, también llamada pseudoacalasia es responsable de sólo el 4% de los pacientes con datos manométricos de acalasia¹ siendo el 75% de los casos adenocarcinoma del cardias.²⁶

Este síndrome también puede ser causado por formas no contiguas de cáncer, entre ellas el linfoma y los tumores malignos de pulmón, páncreas, próstata e hígado. Tres características son sugestivas de cáncer como causa de acalasia: duración de la disfagia <1 año, descenso de peso importante (> 6,8 kg) y edad >55 años.^22-27

El diagnóstico quizás no sea evidente en la esofagografía y la endoscopía y puede ser necesaria la tomografía computarizada toracoabdominal y la ecografía endoscópica. El peristaltismo también puede estar ausente en el esófago medio y distal en la esclerodermia, pero está conservado en el músculo estriado del tercio superior del esófago y la presión del músculo liso del EEI habitualmente es baja.⁷

Se puede producir acalasia después de una intervención quirúrgica.²⁸ Aparece disfagia intensa después de la vagotomía quirúrgica en algunos pacientes.²⁹ También puede haber un síndrome tipo acalasia tras una funduplicatura demasiado ajustada en la unión gastroesofágica (UGE).³⁰

► DIAGNÓSTICO

La evaluación diagnóstica en pacientes con disfagia suele comenzar con la esofagografía para descartar una lesión anatómica del esófago, como estrechez o cáncer. La acalasia se puede detectar en la mayoría de los pacientes mediante la radiología,²⁷ donde se ve el esófago dilatado y ocasionalmente con exceso de secreciones y con alimentos.³² .

• Manometría esofágica

Es el método de referencia para el diagnóstico de acalasia. Los dos datos manométricos clásicos en el diagnóstico de acalasia son el aperistaltismo del cuerpo esofágico y la relajación insuficiente del EEI durante la deglución. No se suelen observar contracciones peristálticas en el cuerpo esofágico.^5-32  Las contracciones esofágicas habitualmente son de baja amplitud y simultáneas a lo largo de todo el esófago.³² En los pacientes con acalasia, la relajación del EEI está ausente o es incompleta.^5-32 La presión residual entre el esófago y el estómago produce obstrucción funcional, que a su vez lleva a la dilatación esofágica y la estasis. La presión basal del EEI está aumentada en alrededor de dos tercios de los pacientes.³²

• Radioscopia

En la acalasia incipiente, la radioscopia puede detectar la descomposición de la contracción esofágica peristáltica normal en numerosas contracciones terciarias simultáneas del cuerpo esofágico y la insuficiencia de la onda primaria para despejar el esófago. Clásicamente, el peristaltismo está ausente en todo el cuerpo esofágico.³² El esófago distal en general se reduce a un estrechamiento característico en “pico de pájaro.” Éste representa el borde superior del EEI que no se puede relajar normalmente. El esófago no se vacía por completo del bario introducido. Estos datos deben impulsa a efectuar la endoscopia y la manometría.

• Videoesofagografía

Estudios sugieren que la videoesofagografía tiene buena sensibilidad (58%-95%) en relación con la manometría esofágica para detectar la dilatación esofágica, el estrechamiento de la UGE y la falta de peristaltismo. ^33-35 Las recomendaciones de la American Gastrointestinal Association (AGA) aconsejan enfáticamente la evaluación endoscópica de la UGE y el cardias de todos los pacientes con acalasia. El examen radiológico también evalúa objetivamente el vaciamiento esofágico. El esofagograma con bario cronometrado ayuda a evaluar la gravedad de la acalasia y también a estimar el éxito del tratamiento.^{36 37-39}

• Endoscopia

La endoscopia se emplea en los pacientes con acalasia para descartar otras enfermedades y para diagnosticar las complicaciones. En la acalasia idiopática, la mucosa es normal y hay resistencia de leve a moderada al pasaje del endoscopio a través de la UGE. La resistencia intensa puede sugerir un tumor infiltrante en la UGE o alrededor de ésta.⁴⁰ Se pueden observar en el esófago saliva, líquido y partículas de comida sin digerir y, en ausencia de estrechez o tumor de la mucosa, sugieren acalasia.² A medida que la enfermedad progresa, la dilatación y la tortuosidad de la luz hacen más obvio el diagnóstico.

• Manometría esofágica de alta resolución

La manometría esofágica de alta resolución (MAR) es un adelanto relativamente reciente.⁴¹ Detecta el acortamiento esofágico, presuntamente debido a contracturas del músculo longitudinal. Este acortamiento puede producir movimiento en dirección cefálica de la zona de alta presión (EEI), que parece como una relajación apropiada del EEI en la manometría común, pero no en la MAR.^{39 41} La sensibilidad de este método es del 97%.³⁵

Además, con la MAR, el EEI muestra un patrón de obstrucción al flujo de la UGE con aumento de la presión residual integrada > 15 mm Hg en los pacientes con acalasia y esto proporciona una medición más objetiva que la presión de relajación del EEI empleada en la manometría tradicional.⁴¹ Esta cifra de presión residual integrada se eligió para aumentar al máximo la sensibilidad y la especificidad para detectar la acalasia.

La MAR también permite subclasificar la acalasia sobre la base de las características de contractilidad del cuerpo esofágico. Se definieron tres tipos de acalasia basados sobre los patrones de presurización esofágica no peristáltica que acompaña al aumento de la presión residual integrada.^{42 43}

• Tipo I, con contracciones insuficientes y ausencia de presurización esofágica con la deglución.
• Tipo II, con presurización pan-esofágica con la deglución
• Tipo III, con contracciones espásticas o prematuras

Varios estudios muestran que la acalasia tipo II, que es la más común, parece tener la respuesta terapéutica más favorable, y la tipo III, la menos favorable. ^2-43

Según las recomendaciones de la AGA, “la pruebas de movilidad esofágica, la esofagogastroduodenoscopia (EGD) y el esofagograma con bario tienen funciones diagnósticas complementarias.” La EGD es esencial para descartar la pseudoacalasia; los otros dos estudios tienen funciones de confirmación.

► TRATAMIENTO

Los tratamientos más eficaces son la dilatación por balón neumático y la miotomía quirúrgica

El tratamiento con relajantes del músculo liso es ineficaz en la acalasia. Otras opciones terapéuticas más duraderas son el debilitamiento o la ablación del EEI, que puede ser endoscópica (toxina botulínica, dilatación con balón neumático), quirúrgica (laparoscópica, toracoscópica, miotomía abdominal a cielo abierto) y más recientemente la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES, por las siglas del inglés) y la POEM. Los tratamientos más eficaces son la dilatación por balón neumático y la miotomía quirúrgica. Su eficacia es comparable en los estudios aleatorizados controlados con seguimiento de hasta cinco años. La POEM se efectúa por endoscopia y por lo tanto representa un refinamiento de la miotomía quirúrgica.

• Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico para la acalasia es principalmente con nitratos y bloqueantes de los canales de calcio. Estos medicamentos reducen la presión del EEI y alivian la disfagia, con escaso o ningún efecto sobre la relajación del EEI o el peristaltismo esofágico.^5-45 Tanto la forma sublingual como la oral tienen efectos colaterales prohibitivos, entre otros cefalea y mareos.⁴⁴ Los bloqueantes de los canales de calcio tienen efecto máximo 20-45 minutos después de su toma, con duración del efecto de 30 - 120 minutos. El efecto máximo de los nitratos es de tres a 27 minutos después de su toma, con duración del efecto de 30 - 90 minutos.

Un estudio de observación informó que la mayoría de los pacientes tratados con nifedipina tuvieron mejoría de los síntomas que persistía en el seguimiento a un año. ⁴⁵ Otros fármacos, como la loperamida, el cimetropium y el sildenafil disminuyen la presión del EEI, pero no alivian la disfagia en los pacientes con acalasia.^46-48

• Inyección de toxina botulínica por vía endoscópica (ITBE)

La toxina botulínica (botox) es un potente inhibidor de la liberación de acetilcolina y su inyección en el EEI debería mitigar la estimulación colinérgica y descender la presión del EEI. En una serie de validación inicial, 31 pacientes con acalasia recibieron inyecciones de botox. La ITBE logró eficacia (disminución de la puntuación de Eckardt a 3 o menos) en el 70% de los pacientes a los 18 meses, aunque el 40% necesitó más de una inyección.⁴⁹ La literatura médica no es uniforme con respecto a la dosis (25-100 U), la técnica y la programación.

Un estudio aleatorizado prospectivo de 118 pacientes que recibieron una de tres dosis (50, 100, 200 unidades) y uno de dos planes de botox (una inyección o reinyección en 30 días), indicó que el 68% de los pacientes que recibieron dos dosis de 100 U cada una con un mes de intervalo aún tenían respuesta a los dos años.⁵⁰ Un  metanálisis de nueve estudios prospectivos de casos y controles y de cohortes señaló un 79% de respuesta a un mes con disminución de la misma a los tres, seis y 12 meses (70%, 53%, 41%, respectivamente).⁵¹ Los pacientes más ancianos y aquellos con acalasia vigorosa tuvieron mejor respuesta al tratamiento.⁵² La facilidad de administración de la ITBE y los efectos adversos infrecuentes y habitualmente leves hacen que este tratamiento sea atractivo, pero la duración limitada de su eficacia lo relega para su empleo en pacientes frágiles y ancianos.

• Dilatación neumática

La dilatación neumática es un procedimiento radioscópico que se lleva a cabo con un balón de alto calibre lleno de aire para el desgarro de las fibras musculares del EEI y es un tratamiento establecido y bien validado para la acalasia. Antes de la llegada del MHL y la ITBE, la dilatación neumática era la primera intervención que se efectuaba para evitar la cirugía a cielo abierto para la acalasia. Quince estudios retrospectivos con más de 2000 pacientes y una media de seguimiento de hasta cinco años mostraron una respuesta sintomática en el 71% de los pacientes, con un 3% de perforaciones^{. 55} En la actualidad la mayoría de las dilataciones se efectúan con el balón dilatador Rigiflex.

Esta técnica es de bajo costo y eficaz, aunque preocupa su durabilidad. En una extensa revisión de 20 estudios con 2497 pacientes en total, las estimaciones conjuntas tras una sola dilatación mostraron el 60%, 59%, 55%, y 25% de los pacientes en remisión sintomática a uno, dos, tres y cinco años respectivamente.⁵⁶ En cuatro estudios en los que los pacientes tuvieron dos o más dilataciones en la sesión inicial, el 92%, 84%, 78%, y 64% estaban en remisión en esos puntos temporales.⁵⁶

La tasa de perforación fue del 4% en este grupo y del 2% en los pacientes del grupo sometido a una sola dilatación. Varios estudios evaluaron el efecto de las dilataciones repetidas, con un balón de mayor tamaño cada dos o tres semanas hasta lograr la remisión o hasta que la presión de reposo del EEI fuera < 15 mm. La tasa inicial de remisión fue del 91%, con tasas de remisión a cinco y 10 años del 97% y el 93%, mientras que fue del 67% y el 50%, respectivamente, cuando se efectuó una sola dilatación.⁵⁷

Las complicaciones de esta técnica son raras. La perforación se produce en alrededor del 2% de los procedimientos y se asocia con la primera dilatación, con dificultad para mantener el balón en la posición correcta y con un balón mayor de 30 mm.^{67 68}

• Miotomía de Heller

Ernest Heller realizó la primera miotomía quirúrgica exitosa para la acalasia en 1913.⁶⁹ En sus diversas modalidades, la miotomía quirúrgica es una opción excelente y, hasta la creación de POEM, el método de referencia debido a su fiabilidad y su durabilidad. En la actualidad se efectúa por vía laparoscópica (MHL), y recientemente se hizo hincapié en extender la miotomía 2-3 cm en el estómago proximal  a fin de reducir más la presión del EEI (óptimamente a <10 mm Hg) y la tendencia a la disfagia.⁷⁰ La miotomía extendida aumenta el riesgo de ERGE y el consenso actual es agregar una fundoplicatura parcial a fin de disminuir este riesgo.⁷¹

El metanálisis de más de 3000 pacientes sometidos a MHL observó un alivio excelente (disminución de la puntuación de Eckardt a ≤3) en el 89,3% de los pacientes, con un seguimiento promedio de hasta 35 meses.⁵¹ Los hombres jóvenes con presiones del EEI muy altas son candidatos especialmente adecuados para la MHL. La eficacia de la miotomía disminuye con el tiempo.