Dudas y escepticismo sobre la perspectiva "glucocéntrica" | 02 SEP 16

Control estricto de la glucemia para la diabetes mellitus tipo 2

Nuevos conceptos a la luz del conjunto de evidencias.
Autor/a: René Rodríguez-Gutiérrez, Victor M. Montori.  Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;9:00-00.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias Bibliográficas
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Antecedentes

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una pandemia en crecimiento y una causa líder de morbilidad y mortalidad. Después de que el estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) halló que el control glucémico estricto para obtener una hemoglobina glicosilada (HbA1c) <7% (95 mg/dl) podría prevenir o retardar la progresión de la nefropatía, la retinopatía y la neuropatía en los pacientes con DM tipo 1, un consenso extendió este concepto a los pacientes con DM2 y se estableció que la normalización de la glucemia previene las complicaciones de la DM.

Desde entonces, las guías, el mejoramiento de la calidad de las intervenciones, las medidas de calidad de la atención del paciente y la comercialización dirigida al paciente se han centrado en lograr el control estricto de la glucemia. Los expertos han hecho notar la insuficiencia de los médicos para intensificar la terapia destinada a lograr ese objetivo glucémico, la inercia clínica y la brecha en la calidad existentes actualmente.

A  medida que los grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) se fueron acumulando y su seguimiento se extendió, los expertos han interpretado sus resultados como una confirmación de que el control estricto de la glucemia previene las complicaciones microvasculares de la DM2, pero que solo en algunos pacientes se pueden prevenir las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad, y que tal vez éstos sean los pacientes con diagnóstico reciente de DM.

El conjunto de pruebas resumido en los metaanálisis de grandes ECA parece confirmar esta impresión. Esa evidencia ha contribuido a un consenso que se ve reflejado en las recomendaciones universales de las guías, los esfuerzos para mejorar la calidad y las decisiones clínicas para promover el control estricto de la glucemia (HbA1c <6,5 o 7,0%).

Sin embargo, la misma evidencia ha llevado a algunos críticos a cuestionar este consenso. Teniendo en cuenta el impacto en los pacientes, la asistencia sanitaria y la formulación de políticas, el grado en que el consenso sobre el valor del control estricto de la glucemia es consistente con el cuerpo de evidencia requiere más aclaración.

En consecuencia, los autores del presente estudio examinaron en forma sistemática la relación entre la cantidad de evidencia sobre el control glucémico en la DM2 con el concepto actual sobre el valor del control estricto de la glucemia comparado con un control menos estricto (HbA1c 7,0%-8,5%), y su efecto sobre los resultados microvasculares y macrovasculares publicados en la última década en las revistas médicas y guías de práctica clínica más importantes, y con los resultados del UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) desde 1998 hasta 2015.


Métodos y resultados 

La evidencia mostró un impacto no significativo del control estricto de la glucemia sobre el riesgo de diálisis/trasplante renal/muerte, ceguera o neuropatía.

Se realizaron búsquedas de artículos referidos al control glucémico publicados en las principales revistas de medicina general y especializada, entre 2006 y 2015, y se identificaron las guías prácticas más recientes. Se resumió la evidencia sobre el control de la glucemia hallada en todas las revisiones sistemáticas y metaanálisis de ensayos aleatorizados actuales que midieron los resultados microvasculares y macrovasculares importantes para el paciente, y se completó un metaanálisis de las extensiones del seguimiento. Se identificaron 16 guías y 328 declaraciones.

Con el material bibliográfico seleccionado los autores hicieron un metaanálisis con los resultados importantes para los pacientes. Se seleccionaron los siguientes resultados microvasculares importantes para los pacientes: nefropatía terminal o diálisis, muerte por causa renal, ceguera y neuropatía clínica. También se incluyeron la microalbuminuria y la fotocoagulación de la retina porque a menudo son citadas como resultados microvasculares alternativos importantes para el paciente y son informados regularmente en los ECA.

El cuerpo de evidencias obtenido justifica una confianza moderada. La evidencia mostró un impacto no significativo del control estricto de la glucemia sobre el riesgo de diálisis/trasplante renal/muerte, ceguera o neuropatía.

Sin embargo, en la última década, la mayoría de los informes publicados (77%-100%) y las guías (95%) avalaron un beneficio inequívoco. Tampoco se informó un efecto significativo sobre la mortalidad global, la mortalidad cardiovascular o el accidente cerebrovascular. No obstante, entre 2006 y 2008 hubo una reducción constante del 15% del riesgo relativo de infarto de miocardio no fatal. Después del ACCORD en 2008, la mayoría de las declaraciones (47%-83%) apoyó el beneficio y solo  una minoría (21%-36%) no lo hizo.

Como resultados macrovasculares importantes para los pacientes se seleccionaron: mortalidad global, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal y eventos vasculares periféricos o amputaciones. Para graduar la confianza (elevada, moderada, baja o muy baja) en las estimaciones sobre el impacto del control de la glucemia en los resultados micro y macrovasculares de este cuerpo de evidencia, lo revisares trabajaron en conjunto utilizando el enfoque GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) teniendo en cuenta el riesgo de sesgo (calidad metodológica), el carácter directo, la coherencia, la precisión de las estimaciones y el riesgo de sesgo en la presentación de los informes.

Lo que se sabe

► El control estricto de la glucemia se considera un elemento esencial de la estrategia para prevenir las complicaciones crónicas en los pacientes DM2.

Las recomendaciones de las guías de práctica, los programas para el mejoramiento de la calidad y la atención clínica son factores que promueven el control estricto de la glucemia.

Lo que el estudio aporta

La evidencia acumulada en las últimas 2 décadas no muestra ningún beneficio significativo del control estricto de la glucemia en los resultados importantes para los pacientes como las complicaciones micro y macrovasculares, con excepción de una reducción del riesgo relativo del 15% de infarto de miocardio no fatal.

A pesar de esto, la mayoría de las declaraciones y las guías avalan inequívocamente el control estricto de la glucemia para prevenir las complicaciones microvasculares, aunque los beneficios para los resultados macrovasculares fueron atenuados después de un ensayo que debió interrumpirse anticipadamente por un aumento de la mortalidad cardiovascular.

El consenso generalizado sobre el valor del control estricto de la glucemia para evitar complicaciones en los  pacientes con DM2 necesita ser recalibrado.


Comentarios

Hallazgos de los autores

Aunque no se halló un impacto significativo del control estricto de la glucemia sobre los riesgos de nefropatía, retinopatía o neuropatía, importantes para el paciente, la evidencia publicada y las guías para la práctica avalan su valor para prevenir las complicaciones microvasculares. Es posible que estas declaraciones estén basadas en pruebas indirectas (es decir, en resultados alternativos importantes para el paciente como sería la microalbuminuria), lo que reduce la confianza en el valor del control glucémico.

Aunque la evidencia apoya un escepticismo cauteloso sobre el impacto del control de la glucemia en la mortalidad y los criterios de valoración cardiovascular, antes del ensayo ACCORD de 2008 ya existía un consenso similar. Desde entonces, el escepticismo reinante, si bien apropiado, pudo haber fallado en dar cuenta del beneficio aparente constante del control estricto de la glucemia sobre el riesgo de infarto de miocardio no fatal.

El uso de puntos finales compuestos que incluyen tanto los resultados importantes para el paciente como los resultados alternativos puede haber contribuido a este consenso.

El estudio UKPDS fue un estudio clave que informó una disminución significativa del riesgo de cualquier punto final compuesto relacionado con la DM a partir del control estricto de la glucemia, aunque el 85% del efecto se limita a uno de los componentes: la fotocoagulación de la retina.

Del mismo modo, los investigadores del AVANCE informaron una reducción relativa de 14% del riesgo de un resultado microvascular compuesto, con casi todos los efectos limitados a la reducción del riesgo de micro y macroalbuminuria de novo.  Estos investigadores también informaron una reducción del 65% del riesgo de nefropatía terminal, pero esto se basó en los puntos finales (20 vs. 7 eventos), lo que debilita la inferencia estadística.

El estudio ACCORD reportó beneficios tales como el retraso en la aparición de macroalbuminuria, el empeoramiento de la agudeza visual en 3 líneas, la pérdida del reflejo aquilino y de la sensibilidad al tacto suave, pero también informó una reducción no significativa del riesgo de complicaciones microvasculares importantes para el paciente.

El estudio VADT también informó la reducción del riesgo de progresión de la albuminuria, pero sin impacto significativo sobre los resultados microvasculares importantes. Este patrón persiste en los metaanálisis de estos ECA y de sus extensiones.

 

Comentarios

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