¿Cuándo constituyen un verdadero riesgo? | 04 JUL 16

Urgencias hipertensivas en el paciente ambulatorio

Para los pacientes ambulatorios que consultan por un pico hipertensivo ¿Es más segura la derivación al hospital que el tratamiento ambulatorio de la presión arterial?
Autor/a: Patel KK, Young L; Howell EH Fuente: JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.1509  Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting
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Resumen

Los objetivos fueron investigar la prevalencia de las urgencias hipertensivas, las características y la evolución de estos pacientes y determinar si la derivación al hospital se asocia con mejores resultados que el tratamiento ambulatorio.

Este estudio retrospectivo incluyó a todos los pacientes que acudieron con un pico hipertensivo a un consultorio del sistema de salud de la Cleveland Clinic (EEUU) entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2013.

El estudio incluyó a 58535 pacientes. La derivación al servicio de urgencias se asoció con el 8,2% de hospitalizaciones vs el 4,7% para los pacientes enviados a su domicilio, una diferencia significativa. Los episodios cardíacos importantes fueron raros y dos tercios de los pacientes continuaban con hipertensión descontrolada 6 meses después.

Como conclusión, para estos pacientes es necesario el control seriado de la presión arterial y un mejor seguimiento en lugar de la derivación al hospital.

Introducción

La hipertensión se asocia con aumento del daño orgánico, principalmente infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular (ACV) y daño renal.1-4 En la hipertensión, el aumento de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica (PAS) o de 10 mm Hg en la presión arterial diastólica (PAD) se asocia con duplicación de la mortalidad vascular 5.

La urgencia hipertensiva se define como la PAS de por lo menos 180 mm Hg y /o la PAD de por lo menos 110 mm Hg, sin daño orgánico asociado 6-8. Se desconoce la prevalencia de la urgencia hipertensiva en los pacientes ambulatorios y el tratamiento se complica por la falta de estudios de observación o estudios clínicos aleatorizados. El 7o informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure recomendó el descenso gradual de la presión durante 24-48 horas 4, pero el tema no se trató en el 8o informe.9

Muchos pacientes con una urgencia hipertensiva son evaluados y tratados en el servicio de urgencias (SU), donde hasta el 27% de las urgencias 10 y el 3% de todas las consultas se deben a hipertensión grave asintomática. 10,11 Un informe reciente del American College of Emergency Physicians sobre este tema reconoce la escasez de evidencia para apoyar las recomendaciones sobre seguimiento óptimo, control del daño orgánico y eficacia del tratamiento en el SU.12

En la práctica, cuando los pacientes llegan a la consulta con hipertensión importante, a algunos se los hospitaliza, a otros se los envía al SU y otros reciben tratamiento antihipertensivo ambulatorio. No existen estudios retrospectivos o prospectivos sobre el tratamiento.

Por este motivo, los autores efectuaron este estudio, con la hipótesis de que los pacientes ambulatorios con urgencias hipertensivas tendrían tasas bajas de episodios cardiovasculares en el corto plazo y que la derivación al hospital no mejoraría los resultados.


MÉTODOS

Se efectuó un estudio de cohortes retrospectivo de todos los pacientes que acudieron por una urgencia hipertensiva a un consultorio perteneciente al sistema de salud de la Cleveland Clinic (EEUU) desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2013. El sistema de salud de la Cleveland Clinic incluye todas las especialidades y consiste en un gran centro académico de atención de la salud, 10 hospitales regionales, 17 centros de salud familiar más de 75 lugares de atención ambulatoria.

La urgencia hipertensiva se definió como la PAS de por lo menos 180 mm Hg y /o la PAD de por lo menos 110 mm Hg.4 Se excluyeron las embarazadas y los pacientes derivados al hospital por otros problemas.

Se dividió a los pacientes entre los que fueron enviados volvieron a su domicilio y los que fueron derivados al hospital (SU u hospitalización directa) ese mismo día.

Para cada paciente se registraron los datos demográficos al inicio, entre ellos edad, sexo, raza, presión arterial e índice de masa corporal .Se registraron también los antecedentes de factores de riesgo ateroscleróticos, como hipertensión, diabetes, tabaquismo, enfermedad coronaria, hiperlipidemia, nefropatía crónica, diálisis y episodios cerebrovasculares, como asimismo los antihipertensivos empleados en la visita inicial.

Criterio principal de valoración

El seguimiento fue de hasta 6 meses y se registraron todas las lecturas de la presión arterial. Se consideró que la hipertensión no estaba normalizada a 1 mes o a 6 meses si la última medición en ese período fue por lo menos de 140/90 mm Hg.1,13 Se repasaron todas las visitas ulteriores al sistema de salud y se registraron los episodios cardiovasculares adversos importantes (ECAI) dentro de los 7 días, 1 mes y 6 meses de la visita inicial. Los ECAI fueron el síndrome coronario agudo y los episodios cerebrovasculares.

Los episodios coronarios (supradesnivel ST y no ST, infarto del miocardio y angina inestable) tenían que haber sido diagnosticados en la historia clínica por un especialista, al igual que los episodios cerebrovasculares (ACV isquémicos y hemorrágicos o accidentes isquémicos transitorios). También se registraron las tasas de hospitalización por todas las causas, incluidos el SU, la observación y las hospitalizaciones dentro de los siete días de la visita inicial y de 8 a 30 días después para evaluar los cambios en el empleo de los recursos sanitarios dentro de los dos grupos terapéuticos.

Análisis estadístico

Los siguientes fueron algunos de los análisis estadísticos empleados. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t para datos independientes y las variables categóricas se compararon mediante la prueba de la χ2. Se creó un modelo de propensión siendo el parámetro de resultados la derivación al SU o al hospital. El modelo incluyó la demografía básica (edad, sexo, y raza), los valores de la PAS y la PAD, los factores de riesgo de enfermedad vascular y la cantidad de antihipertensivos empleados al inicio.

Se emparejó a los pacientes asintomáticos derivados al SU o al hospital con los pacientes enviados a su domicilio en proporción 1:2 mediante el algoritmo de emparejamiento por propensión del programa informático R.14 Se compararon los resultados de los pacientes derivados al SU o al hospital y los individuos de control emparejados según la propensión mediante la prueba χ2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher si los episodios fueron pocos.


RESULTADOS

Durante el período del estudio, hubo 1.299.019 visitas de igual número de personas a consultorios durante las que se registró una lectura de la presión arterial y 59836 de éstas (4,6%) reunieron los criterios para definirlas como urgencia hipertensiva. Tras excluir a 851 pacientes, la muestra final fue de 58535 pacientes. La media de edad de los pacientes fue de 63,1 años; el 57,7% fueron mujeres y el 76,0% fueron blancos.

La media del índice de masa corporal fue de 31,1. La PAS media fue 182,5 mm Hg y el 10,2% de los pacientes tuvieron PAS de por lo menos 200 mm Hg. La PAD media fue 96,4 y el 5,7% de los pacientes tuvieron PAD de por lo menos 120 mm Hg. El 72,9% de los pacientes tenían antecedentes documentados de hipertensión y el 58,2% tomaban 2 o más antihipertensivos.

Sólo 426 pacientes (0,7%) fueron derivados al hospital para el tratamiento de su presión arterial. El resto (n = 58109) fueron enviados a su domicilio. La presión arterial media de los pacientes derivados al hospital para su tratamiento fue 16/11 mm Hg mayor que la de los pacientes que fueron enviados a su domicilio

(P < 0,001). De los 426 pacientes que fueron derivados al hospital, 218 (51,2%) tenían una PAS de por lo menos 200 mm Hg. De los 58109 pacientes enviados a su domicilio 5745 (9,9%) tenían una PAS con ese valor(P <0,001).

La distribución de la mayoría de los factores de riesgo aterosclerótico fue similar entre los grupos, pero fue más probable que los pacientes derivados al hospital tuvieran antecedentes de hipertensión (408 de 424 [96,2%] vs 42264 de 57916 [73,0%]; P < 0,001) y de nefropatía crónica (71 de 426 [16,7%] vs 6050 de 58109 [10,4%]; P <0,01).

Globalmente, la tasa de ECAI dentro de los 7 días, 8 – 30 días y 6 meses fue baja (<1%) en ambos grupos. Un total de 496 pacientes sufrieron ECAI dentro de los 6 meses (205 episodios de síndrome coronario agudo y 301 episodios de ACV o accidente isquémico transitorio). Independientemente de dónde se trataron los pacientes, la proporción de pacientes con presión normalizada a 1 y 6 meses fue pequeña.

En análisis no ajustados, en relación con los pacientes enviados a su domicilio, los derivados al hospital sufrieron más ECAI a los 7 días (2 de 426 [0,5%] vs 61 de 58109 [0,1%]; P = 0,02) pero no hubo diferencia significativa a 1 y 6 meses. También tuvieron mayor tasa de hospitalización a 7días (35 de 426 [8,2%] vs 2311 de 58109 [4,0%]; P < 0,001) y a 8- 30 días (48 de 426 [11,3%] vs 3897 de 58109 [6,7%]; P < 0,001).

Para los análisis emparejados por propensión, se pudo emparejar a los 426 pacientes derivados al hospital en proporción 1:2 con los pacientes enviados a su domicilio. En el análisis emparejado por propensión, los pacientes enviados a su domicilio (n = 852) en relación con los pacientes derivados al hospital (n = 426) no tuvieron diferencia significativa en ECAI a los 7 días (0 vs 2 [0,5%]; P = 0,11]), a los 8 - 30 días (0 vs 2 [0,5%]; P = 0,11), o a los 6 meses (8 [0,9%] vs 4 [0,9%]; P >0,99).

 

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