Manejo de los pacientes con hemorragia digestiva baja

Esta guía proporciona recomendaciones para el manejo de pacientes con hemorragia digestiva baja aguda manifiesta

ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding

Puntos principales

El estado hemodinámico debe ser evaluado inicialmente con la reposición del volumen intravascular cuando sea necesario.
Se debe realizar la estratificación del riesgo en base a parámetros clínicos para ayudar a distinguir los pacientes de alto y bajo riesgo de resultados adversos.
La hematoquecia asociado con inestabilidad hemodinámica puede ser indicativa de una fuente de sangrado del tracto gastrointestinal superior y por lo tanto se debe garantizar una endoscopia superior.
En la mayoría de los pacientes, la colonoscopía debe ser el procedimiento de diagnóstico inicial y debe ser realizado dentro de las 24 h de la presentación después de la preparación adecuada del colon.
Se debe proporcionar terapia hemostasia endoscópica a los pacientes con alto riesgo de estigmas endoscópicos de hemorragia, incluyendo hemorragia activa, vaso sangrante no visible, o coágulo adherente.
La modalidad de la hemostasia endoscópica utilizada (mecánica, térmica, inyección, o su combinación) es más a menudo guiada por la etiología de la hemorragia, el acceso al sitio de la hemorragia, y la experiencia del endoscopista con las diversas modalidades de la hemostasia.
Repita la colonoscopia con hemostasia endoscópica si está indicado, se debe considerar para los pacientes con evidencia de hemorragia recurrente.
Las intervenciones radiológicas (gammagrafía con glóbulos rojos marcados, angiografía por tomografía computarizada y la angiografía) deben considerarse en pacientes de alto riesgo con sangrado en curso que no responden adecuadamente a la reanimación y que tienen pocas probabilidades de tolerar la preparación intestinal y la colonoscopia.
Se deben considerar estrategias para prevenir las hemorragias recurrentes.
El uso de drogas anti-inflamatorias no esteroideas debe evitarse en pacientes con antecedentes de hemorragia aguda gastrointestinal inferior, sobre todo si es secundaria a la diverticulosis o angioectasia.
Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que requieren de aspirina (profilaxis secundaria) generalmente deben reanudar la aspirina tan pronto como sea posible después del cese del sangrado y al menos en un plazo de 7 días. El tiempo exacto depende de la gravedad de la hemorragia, la adecuación de la hemostasia, y el riesgo de un evento tromboembólico.
La cirugía para la prevención de la hemorragia digestiva baja recurrente debe ser individualizada, y la fuente de la hemorragia se debe localizar cuidadosamente antes de la resección.

Resumen práctico

Fundamento y objetivos

En una nueva guía clínica del American College of Gastroenterology (ACG) sobre la gestión de la hemorragia aguda gastrointestinal inferior manifiesta (GI), los investigadores desarrollaron recomendaciones basadas en la evidencia sobre la base de una revisión sistemática de la literatura. Ellos definen HDB como sangrado colorrectal y no el sangrado del intestino delgado, que históricamente ha sido incluido en la definición.

Recomendaciones clave

Realizar una endoscopía superior para hematoquecia (salida de sangre roja a través del recto) con inestabilidad hemodinámica.
Utilizar una sonda nasogástrica para evaluar el sangrado del tracto gastrointestinal superior si la sospecha es moderada; se puede dejar en su lugar durante el lavado del colon.
La colonoscopía es la prueba diagnóstica inicial de elección para casi todos los pacientes. En el pequeño grupo de pacientes que no pueden ser estabilizados para la colonoscopía, realizar pruebas radiográficas.
Como parte de la reanimación, tratar de normalizar la presión arterial y la frecuencia cardíaca antes de la endoscopía.
El objetivo general de la transfusión debe ser una hoemoglobina > 7 g / dl, lo mismo que para el sangrado del tracto gastrointestinal superior, aunque si está presente una hemorragia masiva o isquemia cardiovascular, considere aumentar a 9 g / dl.
Incluir la intubación del íleon terminal y la inspección detallada del colon durante la colonoscopia.
Preparar el paciente con 4 a 6 litros de una solución a base de glicol de polietileno hasta que el efluente rectal sea claro. (Los autores se oponen a la colonoscopía o sigmoidoscopía sin preparación).
Cuando sea necesario, utilice una sonda nasogástrica para administrar el lavado; acompañarlo con agentes procinéticos y tomar las precauciones para prevenir la aspiración en los ancianos.
Realizar una colonoscopía dentro de las 24 horas cuando el sangrado sea continuo.
Los clips hemostáticos son preferibles a los tratamientos térmicos para el sangrado diverticular. La ligadura con banda de goma y clips se han utilizado de forma segura.
Utilice la coagulación con plasma de argón durante angiectasia, con la inyección submucosa pretratamiento para las lesiones de colon derecho.
Utilice clips hemostáticos para el sangrado post-polipectomía.
En general, no use la inyección de epinefrina como el único tratamiento para el sangrado activo.
Suspensión de fármacos antiinflamatorios no esteroides para prevenir la recurrencia de sangrado.
En pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, se continuará la aspirina para la prevención secundaria después del cese de la hemorragia y evitar la aspirina en la prevención primaria en la mayoría de los pacientes.
El tratamiento de los pacientes de alto riesgo con eventos tromboembólicos, incluyendo aquellos en terapia antiplaquetaria dual, warfarina, nuevos anticoagulantes orales, etc., a veces se requiere de la consulta con varios especialistas, incluyendo cardiólogos, hematólogos y neurólogos.
Considere la posibilidad de co-transfusión de plaquetas y plasma fresco congelado en los pacientes que recibieron más de 10 unidades de glóbulos rojos empaquetados en un período de 24 horas o ≥ 3 unidades dentro de 1 hora.