El estado posprandial predomina en la vida real | 23 MAY 16

¿Es necesario el ayuno para la determinación de los lípidos plasmáticos?

Para el mejor cumplimiento de los pacientes con los análisis de los lípidos, los autores de este trabajo recomiendan obtener las muestras de sangre sin ayuno previo.
Autor/a: Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S et al  Fuente: European Heart Journal  Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile

Resumen

  • El objetivo de este trabajo fue evaluar críticamente las consecuencias clínicas del empleo del lipidograma sin ayuno previo en lugar del lipidograma en ayunas y proporcionar orientación para que el laboratorio informe los lipidogramas patológicos en ayunas o sin ayuno.
     
  • Numerosos datos de observación, en los que los lipidogramas al azar, sin ayuno previo, se compararon con los obtenidos en ayunas, indican que la media de los cambios máximos 1–6 hs después de las comidas no es clínicamente significativa para los triglicéridos, el colesterol total, el colesterol LDL, el colesterol remanente calculado, el colesterol no HDL calculado.
     
  • Los valores de colesterol HDL, apolipoproteína A1, apolipoproteína B y lipoproteína(a) no cambian por el estado de ayuno o no ayuno. Además, los valores en ayunas y sin ayuno fueron comparables para pronosticar enfermedad cardiovascular.
     
  • Para las muestras sin ayuno los laboratorios deben señalar los valores patológicos: triglicéridos ≥175 mg/dl, colesterol total ≥190 mg/dl, colesterol LDL ≥115 mg/dl, colesterol remanente calculado >35 mg/dl, colesterol no HDL calculado ≥150 mg/d), colesterol HDL ≤40 mg/dl, apolipoproteína A1 ≤125 mg/dl, apo- lipoproteína B ≥100 mg/dl y lipoproteína(a) ≥50 mg/dl.
     
  • Para las muestras en ayunas los valores patológicos son: triglicéridos ≥150 mg/dl. Los valores potencialmente mortales son: triglicéridos >880 mg/dl debido al riesgo de pancreatitis, colesterol LDL >500 mg/dl debido a la hipercolesterolemia familiar homocigota, colesterol LDL > 190 mg/dl debido a la hipercolesterolemia familiar heterocigota y lipoproteína(a) >150 mg/dl por el altísimo riesgo cardiovascular.
     
  • Conclusiones Se recomienda emplear muestras de sangre sin ayuno previo para evaluar el lipidograma. Los informes de laboratorio deben señalar los valores patológicos sobre la base de los puntos de corte deseables.

INTRODUCCIÓN

La mayoría de las personas consumen varias comidas diarias y algunas también ingieren tentempiés entre las comidas, por lo que el estado posprandial predomina durante las 24 hs. Sin embargo, en la práctica, el lipidograma se mide en sangre obtenida tras un ayuno de por lo menos 8 hs y por lo tanto quizás no refleje los concentraciones promedio diarias de los lípidos y las lipoproteínas y el riesgo asociado de enfermedad cardiovascular. No hay evidencia de que el ayuno sea superior al no ayuno cuando se evalúa el lipidograma para medir el riesgo cardiovascular. Sin embargo, emplear muestras obtenidas sin ayuno tiene ventajas sobre las obtenidas en ayunas.

Desde 2009, las pruebas para medir los lípidos se efectúan sin ayuno previo en Dinamarca, sobre la base de las recomendaciones de la Danish Society for Clinical Biochemistry. Se ofrece a los médicos la opción de volver a medir las concentraciones de triglicéridos en ayunas si los valores sin ayuno son >4 mmol/l (350 mg/dl). Asimismo, las recomendaciones NICE del Reino Unido respaldaron la medición de los lípidos sin ayuno previo en la atención primaria desde 2014.

La ventaja más obvia de las mediciones sin ayuno es que se simplifica la obtención de las muestras para los pacientes y los laboratorios y también puede mejorar el cumplimiento de los pacientes. Además, en los laboratorios hay un gran volumen de pacientes que efectúan las pruebas por la mañana. Las limitaciones que se perciben para adoptar las mediciones de los lípidos sin ayuno son las siguientes:

  • se cree que el ayuno antes de obtener el lipidograma proporciona mediciones más estandarizadas.
     
  • los resultados del lipidograma efectuado sin ayuno previo se perciben como menos exactos y pueden invalidar el cálculo del colesterol de las LDL a través de la ecuación de Friedewald.
     
  • como el ayuno es la norma, no está claro qué valores se deben señalar como patológicos cuando el paciente no está en ayunas.

Los objetivos de esta declaración de consenso son evaluar críticamente el empleo del lipidograma sin ayuno previo y sus consecuencias clínicas a fin de proporcionar orientación apropiada para laboratorios y médicos. Sobre la base de la evidencia de grandes estudios demográficos y en consenso de opiniones de especialistas con conocimientos y experiencia, la declaración conjunta de consenso de la European Atherosclerosis Society/European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EAS/EFLM) propone recomendaciones sobre:

  • situaciones en las que no es necesario el ayuno para un lipidograma
     
  • cómo los informes de laboratorio deben señalar los lipidogramas patológicos para mejorar el cumplimiento terapéutico de pacientes y médicos respecto a los valores deseados empleados en las recomendaciones y las declaraciones de consenso sobre la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

COMPONENTES DEL LIPIDOGRAMA

Un lipidograma estándar incluye las mediciones de las concentraciones plasmáticas del colesterol total, el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y los triglicéridos.

El colesterol total, el colesterol HDL y los triglicéridos se determinan directamente, mientras que el colesterol LDL se puede determinar directamente o calcular mediante la ecuación de Friedewald si los triglicéridos son < 4,5 mmol/l (< 400 mg/dl). Estas cuatro determinaciones pueden, sin costo adicional, complementarse con el colesterol remanente y el colesterol no HDL.

El colesterol remanente (el colesterol de las lipoproteínas rico en triglicéridos) se calcula como el colesterol total menos el colesterol LDL menos el colesterol HDL, empleando lipidogramas en ayunas o no. El colesterol remanente calculado es un fuerte factor de riesgo causal de enfermedad cardiovascular. El colesterol no HDL se calcula como el colesterol total menos el colesterol HDL y equivale al colesterol LDL, el colesterol remanente y el colesterol de las lipoproteínas(a) combinados.

El empleo del colesterol no HDL para pronosticar el riesgo de enfermedad cardiovascular se resalta en varias recomendaciones y documentos de consenso. La otra determinación importantísima para pronosticar el riesgo de enfermedad cardiovascular es la lipoproteína(a) [Lp(a)]. Este factor genético, causal de riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe medir por lo menos una vez en todos los pacientes pesquisados para riesgo cardiovascular.

Las concentraciones de Lp(a) varían poco con el tiempo (<10%). La determinación de la Lp(a) no se debe incluir en las repetidas determinaciones del lipidograma en el mismo paciente, a menos que la intervención terapéutica sea para disminuir las concentraciones de Lp(a). El contenido de colesterol de la Lp(a), correspondiente al 30% de la masa total de la Lp(a), se incluye en los valores del colesterol total, no HDL y LDL y su contenido de apolipoproteínas B en el valor de la apolipoproteína B.

¿PORQUÉ EL AYUNO HA SIDO LA NORMA?

Algunas recomendaciones continúan difundiendo la práctica tradicional de medir el lipidograma en ayunas, aunque otras instituciones respaldan el lipidograma sin ayuno previo. Las recomendaciones de 2013 del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) no exigen el ayuno para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pero aconsejan un lipidograma en ayunas antes del inicio del tratamiento con estatinas para calcular el colesterol LDL y para personas con colesterol no HDL ≥5.7 mmol/l (220 mg/dl) o trigliceridos ≥5.7 mmol/l (500 mg/dl), ya que pueden ser pistas de causas genéticas o secundarias de hipertrigliceridemia.

Un motivo, entre otros, para preferir el lipidograma en ayunas es el aumento de los triglicéridos observado durante la prueba de tolerancia a las grasas, aunque el aumento observado tras el consumo habitual de alimentos es mucho menor que el observado durante la prueba de tolerancia a las grasas.

Sin embargo, numerosos estudios demográficos y por lo menos tres importantes ensayos sobre estatinas emplearon muestras de sangre al azar, sin ayuno y proporcionaron una fuerte base de evidencia para cambiar la práctica habitual de emplear muestras en ayunas.

INFLUENCIA DEL CONSUMO DE ALIMENTOS SOBRE EL LIPIDOGRAMA

Varios estudios demográficos a gran escala y registros que incluyeron niños, mujeres, hombres y pacientes con diabetes determinaron que los lípidos y las lipoproteínas plasmáticas sólo cambian modestamente en respuesta a la ingesta habitual de alimentos. Estos estudios fueron el Women’s Health Study de los EEUU, el Copenhagen General Population Study de Dinamarca, el National Health and Nutrition Examination Survey de ls EEUU y el Calgary Laboratory Services de Canadá.

En todos los estudios que comparaban entre los lipidogramas sin ayuno y los lipidogramas en ayunas, se observaron aumentos poco importantes de los triglicéridos y disminuciones poco importantes del colesterol total y del colesterol LDL, sin cambios en los valores del colesterol HDL. Estos cambios leves y transitorios de los valores lipídicos parecen ser clínicamente insignificantes. No obstante, Langsted et al. observaron el descenso transitorio del colesterol LDL de 0,6 mmol/l (23 mg/dl) 1–3 hs después de una comida en pacientes diabéticos, que podría tener importancia, especialmente si se emplea como argumento para no administrar estatinas en un determinado paciente.

Es importante saber que la reducción del colesterol total y del colesterol LDL 1–3 hs después de la última comida, observada en personas con diabetes y sin ella, se volvió estadísticamente insignificante tras ajustar para los valores de la albúmina plasmática como marcador del consumo de agua; por lo tanto, este descenso del colesterol total y LDL no tiene relación con el consumo de alimentos.

INFLUENCIA DEL CONSUMO DE ALIMENTOS PARA PRONOSTICAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR

Casi siempre estamos en estado de no ayunas, que es el que refleja nuestro estado fisiológico habitual. Los efectos posprandiales no parecen disminuir y pueden en realidad aumentar la fuerza de las asociaciones entre los lípidos, las lipoproteínas y las apolipoproteínas plasmáticas y el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Desde la década de 1970, numerosos grandes estudios, en su mayor parte prospectivos, hallaron que los lípidos obtenidos sin ayuno son suficientes para la pesquisa sistemática del riesgo de enfermedad cardiovascular. Otros estudios con personas en ayunas y sin ayuno hallaron asociaciones generalmente similares o a veces superiores con el riesgo de enfermedad cardiovascular para los lipidogramas sin ayuno en relación con los lipidogramas en ayunas.

Un metanálisis de la Emerging Risk Factors Collaboration que examinó la asociación de los lipidogramas y el riesgo de episodios de enfermedad coronaria de 68 estudios prospectivos, con más de 300.000 personas, tampoco halló ninguna atenuación de la asociación entre los valores de lípidos y lipoproteínas plasmáticas y nuevos episodios cardiovasculares en los 20 análisis efectuados con muestras sin ayuno previo; en realidad el colesterol no HDL y el colesterol LDL calculado fueron superiores a las determinaciones en ayunas para pronosticar el riesgo cardiovascular. Además, por lo menos tres grandes estudios de tratamiento con estatinas (Heart Protection Study, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm y el Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine) con casi 43 000 participantes emplearon mediciones del lipidograma sin ayuno.

Por último, para el propósito de esta declaración conjunta de consenso y basados sobre el Copenhagen General Population Study con 92 285 hombres y mujeres de la población general, se examinó el riesgo de cardiopatía isquémica y de infarto del miocardio para el quintilo superior vs el quintilo inferior de los lípidos, las lipoproteínas y las apolipoproteínas al azar, sin ayuno. Todos los lípidos, las lipoproteínas y las apolipoproteínas se asociaron fuertemente con el riesgo de ambos criterios de valoración. Todas estas observaciones sugieren que las muestras de sangre sin ayuno previo son muy eficaces, prácticas y ventajosas para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular y las respuestas al tratamiento a través de los lípidos.

RECOMENDACIONES SOBRE EL EMPLEO DE LIPIDOGRAMAS SIN AYUNO PREVIO

Para que haya mejor cumplimiento de los pacientes con los análisis de lípidos, los autores recomiendan que se empleen los lipidogramas sin ayuno en la mayoría de los pacientes, mientras que cuando los triglicéridos sin ayuno son > 5 mmol/l (440 mg/dl) se puede considerar una muestra en ayunas.

El ayuno puede ser una barrera para la pesquisa sistemática de la población, es poco popular en los niños y suele ser inadecuado para los pacientes con diabetes. Las pruebas sin ayuno también se emplean para evaluar otras enfermedades metabólicas, como la hemoglobina A1c en la diabetes.

Todas las fuentes de evidencia vistas más arriba llevan al concepto de que las muestras en ayunas no son esenciales para la evaluación del riesgo cardiovascular.

Los argumentos contra el empleo de muestras sin ayuno también merecen consideración. Existe evidencia de que la falta de ayuno puede bajar marginalmente el colesterol LDL debido al consumo irrestricto de líquidos y por lo tanto causar una posible clasificación equivocada del riesgo cardiovascular, así como causar error en comenzar o alterar la medicación hipolipemiante. Este riesgo es pequeño y se aplica principalmente a los pacientes diabéticos.

 

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