¿Es tiempo de concluir la discusión? | 02 MAY 16

Apendicectomía laparoscópica ambulatoria

El presente estudio actualiza la experiencia de 3,5 años de los autores con el protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria, para demostrar que ha resistido la prueba del tiempo.
Autor/a: Frazee RC, Abernathy SW, Isbell CL, Isbell T, Regner JL, Smith RD J Am Coll Surg 2016; 222(4): 473-477
INDICE:  1. Página 1 | 2. Página 2
Página 1

Introducción

La apendicitis aguda ha sido reconocida como una emergencia intraabdominal aguda desde el reporte fundacional de Reginald Fitz en 1886 [1]. Durante los 150 años siguientes, se han hecho importantes mejoras en el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis.

La tomografía computada se ha convertido en un adjunto común del diagnóstico clínico de la apendicitis aguda y ha reducido la tasa de apendicectomías negativas [2,3]. El abordaje quirúrgico de la apendicitis ha evolucionado desde la descripción referencial de McBurney de una incisión con separación muscular en el cuadrante inferior derecho [4], hasta el abordaje laparoscópico introducido a comienzos de la década de 1990 [5].

A pesar de muchos años de experiencia con el tratamiento de la apendicitis aguda, persisten áreas de desacuerdo sobre la necesidad de una admisión postoperatoria, el momento óptimo para la cirugía y, más recientemente, si la cirugía es necesaria en todos los casos [6,7]. La apendicectomía laparoscópica se asocia en la actualidad con una hospitalización postoperatoria media de 2 días [8].

Muchas otras operaciones laparoscópicas, que se realizaron anteriormente en pacientes internados, son efectuadas rutinariamente en la actualidad de manera ambulatoria. Puede cuestionarse porqué se requiere la internación del paciente para la apendicectomía laparoscópica.

Además, existe una escuela de pensamiento que cuestiona la naturaleza emergente de la apendicitis y favorece la admisión preoperatoria seguida de cirugía programada electivamente [9,10]. Finalmente, ha habido un puñado de estudios recientes recomendando el tratamiento de la apendicitis no complicada con antibióticos solamente, evitando la necesidad de una cirugía en conjunto [11-13].

Dado que los cirujanos debaten el tratamiento óptimo de cualquier proceso patológico, los siguientes principios son universalmente aceptados para determinar si el tratamiento es efectivo: ausencia de recurrencia, baja morbilidad y mortalidad, baja readmisión, costo-beneficio, buena satisfacción del paciente, reproducible con el tiempo, y reproducible entre instituciones.

En el año 2012, la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, publicó un protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria en apendicitis no complicadas. En ese estudio introductorio se demostró una tasa de éxito del 85% con el manejo ambulatorio, una baja morbilidad y ausencia de readmisiones. El presente estudio actualiza la experiencia de 3,5 años con el protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria, para demostrar que ha resistido la prueba del tiempo. Los resultados brindan el estándar con el que deberían compararse otros abordajes, operatorios y no operatorios, para la apendicitis no complicada.


Métodos

En el año 2010 se adoptó en la institución en donde se desempeñan los autores un protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria. Todos los pacientes fueron identificados y diagnosticados con apendicitis aguda mediante los métodos estándar de diagnóstico, incluyendo la impresión clínica y las imágenes radiográficas. Los pacientes fueron aconsejados preoperatoriamente sobre los planes de egreso desde la unidad de cuidados post anestésicos (UCPA) después de la cirugía. Se hicieron los arreglos para la apendicectomía laparoscópica en el siguiente turno operatorio disponible, independientemente del momento de presentación en el hospital.

La admisión preoperatoria a una sala hospitalaria fue considerada como una falla del manejo ambulatorio. Se administró una única dosis parenteral de antibiótico perioperatoriamente. Los antibióticos no fueron continuados en el postoperatorio de no mediar una indicación clínica. La conversión a apendicectomía abierta fue dejada a la discreción del cirujano actuante. Los sitios de introducción de los trócares fueron inyectados con 10 ml de clorhidrato de bupivacaína 0,25% con epinefrina. Se les suministró a los pacientes 30 mg de ketorolac intravenosamente al final del procedimiento, a menos que tuvieran una contraindicación clínica para la administración. El cuidado anestésico no fue estandarizado, pero la expectativa del manejo ambulatorio influenció el manejo anestésico para maximizar la rápida reversión de los paralizantes. 

Postoperatoriamente, los pacientes se recuperaron en la UCPA o en el área de cirugía de día. Se les brindó una dieta líquida completa en la UCPA y se los instruyó para que avanzaran la dieta en sus hogares según la tolerancia. Los consejos sobre los cuidados postoperatorios y las restricciones de actividad fueron dados peroperatoriamente con una hoja preimpresa de instrucciones, que incluía también información de contacto y citas para el seguimiento. Las prescripciones de analgesia postoperatoria fueron dadas a miembros de la familia y se los proveyó de las direcciones de las farmacias más cercanas abiertas las 24 horas, en el caso de pacientes operados durante la noche.

Los pacientes fueron egresados de la UCPA o de la cirugía de día, si cumplían con los siguientes criterios: capacidad de tolerar la ingesta de líquidos, capacidad de deambular, control del dolor con analgésicos orales usando una escala análoga visual, estabilidad hemodinámica, esfuerzo respiratorio adecuado, ausencia de alteración basal del estado mental, capacidad de orinar, náuseas y vómitos controlados, aprobación del médico y supervisión y asistencia apropiadas en el hogar. Los pacientes menores de 18 años de edad, la apendicectomía durante un intervalo y las mujeres embarazadas, fueron excluidos del protocolo.

Las exclusiones intraoperatorias incluyeron apendicitis gangrenosa o perforada. Los pacientes admitidos en una habitación del hospital, aún con “estatus de observación” fueron considerados como fracasos del manejo ambulatorio. Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes tratados por apendicitis aguda, aprobada por el comité institucional de revisión. Se analizaron los datos demográficos, éxito con el manejo ambulatorio, morbilidad, readmisiones y razones para la readmisión.


Resultados

Quinientos sesenta y tres pacientes fueron sometidos a apendicectomía laparoscópica por apendicitis no complicada entre julio de 2010 y diciembre de 2014. Hubo 281 hombres y 282 mujeres, con una edad media de 35,5 años (rango: 17 a 83 años). Cuatrocientos ochenta  cuatro pacientes (86%) fueron manejados ambulatoriamente. Setenta y nueve pacientes fueron admitidos por condiciones preexistentes (32 pacientes), morbilidad postoperatoria (10 pacientes), discreción del médico (6 pacientes) o falta de transporte o apoyo en el hogar (31 pacientes).

Treinta y ocho pacientes (6,7%) experimentaron morbilidad postoperatoria, incluyendo retención urinaria, inadecuado control postoperatorio del dolor, náusea y vómitos, atelectasia/neumonía, infección de la herida/seroma/hematoma, infección del tracto urinario, exacerbación de insuficiencia cardíaca congestiva, obstrucción parcial del intestino delgado, enterotomía, lesión serosa cecal, exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y trombosis venosa profunda en un paciente con deficiencia de factor V de Leiden.

Siete pacientes (1,2%) fueron readmitidos después del manejo ambulatorio por fiebre temporaria debida a atelectasia, neumonía, náusea/vómitos, migraña, infección del tracto urinario, obstrucción parcial del intestino delgado y trombosis venosa profunda. Hubo una conversión de procedimiento laparoscópico a abierto en un paciente con una enterotomía operatoria que ocurrió durante la lisis de adherencias. No hubo mortalidad ni reoperaciones. Incluyendo las readmisiones, el éxito global con el manejo ambulatorio fue del 85%.


Discusión

Históricamente, el modelo para la apendicitis fue la progresión desde la obstrucción luminal hasta la inevitable perforación, que era tiempo-dependiente [14]. Por lo tanto, la apendicitis aguda fue tratada como una emergencia quirúrgica y la apendicectomía de urgencia fue considerada el tratamiento primario para ese proceso patológico. Un número de estudios observacionales apoyó ese modelo [15,16].

Más recientemente, varios estudios han cuestionado el impacto del retardo quirúrgico después de la presentación, con las tasas de perforaciones y de resultados generales. Un estudio del UK National Surgical Research Collaborative concluyó que las demoras cortas (< 24 hs) no incrementan la tasa de patología compleja, pero alertó en contra de la demora más allá de ese punto.

Señaló también que la intervención más temprana conduce a un rápido alivio del dolor para el paciente con apendicitis. Una revisión separada de la base de datos NSQIP demostró asimismo la falta de diferencia en la tasa de perforación hasta las 48 horas después de la presentación, pero señaló un aumento en 2 veces en la tasa de complicaciones con demoras mayores de 48 horas. Esos estudios sugieren que el cirujano puede juzgar qué pacientes pueden ser demorados de manera segura hasta el día siguiente sin aumentar el riesgo de perforación.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024