1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. UNR | 28 MAR 16

La resolución del caso: ¿Cuál es su diagnóstico? XXXII

Mujer de 38 años con infección por VIH, fiebre, síntomas gastrointestinales y lesiones cutáneas
INDICE:  1. Página 1 | 2. Página 2
Página 1

LA RESOLUCION DEL CASO CLINICO:


PARTE DOS

Evolución:
La paciente evoluciona hemodinámicamente estable y afebril con persistencia de los síntomas gastrointestinales a pesar del tratamiento sintomático instaurado. 
Se recibe el parasitológico seriado de materia fecal en el cual se observan larvas de Strongyloides stercolaris. Ante los hallazgos obtenidos en video endoscopia alta y en relación al aislamiento en estudio parasitológico se inicia tratamiento con ganciclovir e ivermectina. 
Hacia el 2° y 5° día de internación presenta un rash cutáneo eritemato-papular, no pruriginoso, en región proximal de miembros inferiores y tronco que desaparecen de forma espontánea. 
Se recibe informe anatomopatológico. 

Informe e imágenes de anatomía patológica:

A: Corte histológico de mucosa gástrica de tipo antral (Hematoxilina-Eosina, x 50), que evidencia a nivel de sus criptas un gusano adulto hembra y una larva correspondiente a Strongyloides stercoralis. Se acompaña además de una reacción inflamatoria crónica de grado moderado. B, C: Visión a mayor aumento (Hematoxilina-Eosina, x 400) del gusano adulto hembra y larva mencionadas con anterioridad. 


Informe e imágenes de anatomía patológica:

D: Corte histológico de mucosa duodenal (Hematoxilina-Eosina, x 50), que evidencia a nivel mucoso y submucoso la presencia de un gusano adulto hembra y larvas correspondiente a Strongyloides stercoralis. Se acompaña de una reacción inflamatoria crónica de grado moderado con focal componente activo. E, F: Visión a mayor aumento (Hematoxilina-Eosina, x 400) del gusano adulto hembra y larvas mencionadas con anterioridad, junto a un componente inflamatorio agudo con exocitosis de leucocitos polimorfonucleares hacia el epitelio glandular y presencia de eosinófilos.


Discusión
Discutiré el caso de una mujer de 38 años, con infección por VIH en tratamiento antirretroviral irregular, que presenta tres semanas previas a la consulta una erupción cutánea no pruriginosa autolimitada acompañado de dolor localizado en hemiabdomen superior, asociado a intolerancia oral, náuseas y vómitos alimenticios, fiebre y diarrea no disenteriforme. Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso (aproximadamente 10 kilos) asociado a hiporexia en las últimas tres semanas. En los exámenes complementarios se evidencia hemocultivos con examen directo positivo para bacilos gram negativos sin crecimiento posterior, en la  videoendoscopia digestiva alta se observa en estómago y duodeno mucosa congestiva difusa con hemorragias subepiteliales y friabilidad, en examen parasitológico en materia fecal se aisla Strongyloides stercoralis, por lo que se comienza con ivermectina, y ganciclovir empíricamente.  

Como objetivos me propongo: Establecer las causas de diarrea en paciente HIV. Establecer las causas de infecciones gastroduodenales en pacientes HIV. Caracterizar la infección por Citomegalovirus (CMV) en tracto gastrointestinal. Caracterizar la infección por Strongyloides stercolaris. Caracterizar la adherencia al tratamiento en paciente HIV. Proponer medidas terapéuticas y de seguimiento.

La diarrea es el síntoma gastrointestinal más frecuente en los pacientes infectados por el HIV.  En los pacientes con menos de 50 linfocitos CD4 aumenta la probabilidad de desarrollar diarrea hasta en un 48.5% en un año y 74.3% a los dos años. Se puede identificar el agente causal hasta en el 80% de los casos y el conocimiento de los principales agentes etiológicos ayuda a reducir la morbilidad y mortalidad de la infección. Las infecciones producidas por parásitos han sido estudiadas a profundidad en la infección por VIH, debido a que microorganismos como Cryptosporidium parvum, Microsporidium, Cyclospora cayetanensis e Isospora belli son los principales causantes de diarrea (1). 

Además de presentar diarrea, en este caso la paciente presenta también dolor en hemiabdomen superior, pérdida de peso, intolerancia oral, nauseas y vómitos. Los síntomas digestivos altos como epigastralgia, acidez, pirosis, anorexia, saciedad precoz, distensión postprandial, nauseas y vómitos son frecuentes en pacientes con HIV. La pérdida de peso, anorexia, saciedad precoz y vómitos son más comunes en este grupo de pacientes respecto de la población general. Las indicaciones más frecuentes para endoscopias digestivas superiores en pacientes con HIV son síntomas esofágicos, dolor abdominal, sangrado digestivo superior, nauseas y vómitos refractarios. En cuanto a las endoscopias digestivas inferiores, las indicaciones más frecuentes son: diarrea crónica, hematoquezia y evaluación de anemia (2). Las alteraciones esofágicas encontradas en la endoscopia de nuestra paciente son patognomónicas de candidiasis esofágica. En cambio, las alteraciones gastroduodenales son inespecíficas y de dificultosa caracterización, dado las características endoscópicas de las mismas como causas etiológicas en estos pacientes con severa inmunodepresión podemos encontrar:


- Citomegalovirus (CMV): se puede evidenciar como una gastritis eritematosa inespecífica con lesiones nodulares no ulcerativas en cuerpo y fundus, así como también engrosamiento de pliegues del cardias, hemorragias subepiteliales localizadas o difusas, petequias.

- Helicobacter pylori: es la infección más común en el paciente inmunocompetente pero es de menor prevalencia en pacientes con SIDA ya que padecen de hipoclorhidria.  Además, éstos pacientes reciben frecuentemente antibióticos de amplio espectro, llevando tal vez a la erradicación de la bacteria. 

- Mycobacterium avium: Los síntomas más comunes incluyen diarrea, fiebre, pérdida de peso, y dolor abdominal. Los hallazgos endoscópicos más comunes son nódulos elevados múltiples de color amarillo, blanquecino o rosado. Además se puede  presentar con ulceraciones, eritema, edema, friabilidad, disminución del patrón vascular, erosiones, nódulos confluentes, estenosis

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

CONTENIDOS RELACIONADOS
AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024