La verdad y otras mentiras | 25 ENE 16

Autopsia cognitiva de un caso clínico

¿Hay otras formas de analizar a un paciente? Una propuesta: discutir el caso al mismo tiempo que las modalidades de pensamiento que el cerebro clínico emplea para pensar en él.
Autor/a: Daniel Flichtentrei Fuente: IntraMed 

"Los médicos aplican la filosofía todos los días aunque ellos no lo sepan", Mario Bunge

Desde hace más de veinte años nos reunimos todos los sábados al mediodía con un grupo de colegas. Discutimos casos clínicos, tomamos decisiones complejas de un modo compartido, comentamos algún trabajo científico y damos una clase de actualización del tema al que nos hemos referido. Dentro de ese espacio funciona un cerebro colectivo que nos rescata de la soledad del consultorio. Ya se ha demostrado que el trabajo grupal puede generar propiedades emergentes en el conocimiento que superan la suma de las individualidades. El cerebro es un órgano social pero el modelo de atención médica lo confina al aislamiento y a la falta de interacción entre pares. Es una contradicción que quienes más conocen acerca de esas propiedades cognoscitivas no las apliquen en su labor cotidiana.

Poco a poco fuimos creando un nuevo dispositivo asistencial basado en dos premisas básicas:

1. Transformamos la consulta tradicional de un acto (único y aislado) en un proceso (continuo y sistemático), los enfermos asisten tres veces a la semana.

2. Desarticulamos el modelo solitario y de falsa autosuficiencia de la atención de un médico a un paciente por uno grupal.

Hemos asimilado lo que afirma Mario Bunge: “Los seres humanos ocupan diversos niveles de organización desde lo físico a lo social. No pueden ser entendidos atendiendo a un solo nivel”. Es por ello que vamos desde las células a la sociedad inventando creativamente formas de articular esa estratificación. Nos reunimos con las familias de nuestros enfermos, discutimos las estrategias considerando sus propios valores, sus posibilidades y deseos. Los actores del abordaje clínico se han ampliado a varias disciplinas, a los vínculos fundamentales, a las condiciones y estilos de vida de la gente. Procuramos intervenir en la compleja red de interacciones donde nuestros pacientes viven y que es, al mismo tiempo, una de las causas de su enfermedad y un recurso de su tratamiento. Vamos desde las moléculas a las narrativas, desde la biología a la biografía.

"El mapa de la ciencia médica no es otro que el territorio de sufrimiento humano", Iona Heath

Han pasado tantas personas, hemos visto tantas cosas impensadas y contraintuitivas que poco a poco nos dimos cuenta de que nuestros pronósticos evolutivos se equivocaban cuando el enfermo era integrado a este esquema, pero acertaban cuando seguíamos atendiéndolos fuera de él ya que siempre hicimos ambas cosas simultáneamente. Los pacientes mejoran de un modo que ninguna estadística epidemiológica menciona. Rompen la inercia y la resignación con que los médicos abordamos enfermedades crónicas como la diabetes, la obesidad, la hipertensión arterial o la enfermedad coronaria. Pero no quería hablarles de eso en esta oportunidad, solo aportar el contexto donde estas reuniones ocurren.

Nunca faltamos, es un compromiso casi sagrado entre nosotros. Somos muy pocos, pero muy fieles. La austeridad es espartana: tenemos frío en invierno y calor en verano. No disponemos del lujo vulgar de los congresos científicos en hoteles five stars, ni mingitorios inteligentes, ni coffe break hipercalórico; apenas mate, café y galletitas de oferta en el supermercado. No tenemos Internet, ni videoconferencias. Usamos un enorme pizarrón verde y algunas diapositivas desangeladas y sin efectos especiales. Nadie nos paga, pero todos salimos más ricos.

A veces se suman alumnos o amigos, se entusiasman, participan, traen sus propios casos. Pero al poco tiempo se van. Otros entusiasmos u otras obligaciones los reclaman y desaparecen. Lo entendemos, pero también nos entristece un poco y nos llena de nostalgia por un tiempo donde el pensamiento y la reflexión compartida eran recompensas en sí mismas. La era de la anhedonia y de la búsqueda de recompensas sin esfuerzo nos priva de lo importante y nos condena a la trivialidad. Disfrutamos de ese ejercicio intelectual, nos hace bien, nos estimula y nos reconforta. Pero sabemos que es algo infrecuente y minoritario, con un aire de secta clandestina. Nos sentimos raros, viejos y orgullosos. Pero tampoco de esto quería hablarles.

El cerebro clínico

Desde hace muy poco tiempo comenzamos a modificar la estructura de los ateneos en lo que –a falta de una denominación mejor- llamamos por ahora: “autopsia cognitiva de un caso clínico”. Presentamos la historia de un paciente y vamos deteniéndonos en cada paso para analizar cómo funciona el pensamiento médico para construir las representaciones de lo que vamos viendo. Analizamos los fundamentos filosóficos, epistémicos y cognitivos que se aplican en cada momento. Hacemos visibles, en la medida de nuestras posibilidades, los silenciosos –y a veces automáticos- procesos que “arman” la práctica médica en nuestro cerebro clínico (metacognición).

Un hombre de 45 años de edad consulta por que siente disnea al caminar 200 metros lo que lo obliga a detenerse.

¿Cómo hace nuestro razonamiento para ir desde una consecuencia –disnea- a las causas posibles? ¿Cómo seleccionamos algunas de esas posibilidades y no otras? ¿Qué diferencia una descripción de una explicación? En fin, cómo comienza el arduo proceso de convertir un relato clínico en un problema, y en uno de un tipo muy particular: un problema inverso (que remonta de efectos a causas, del presente al pasado, de conclusiones a premisas).

Partimos de un supuesto o hipótesis tácita: todo conjunto de síntomas o signos señalan una enfermedad que los causa y de la que son indicadores. ¿Cómo construimos conjeturas clínicas? ¿Qué es “plausibilidad”? ¿Qué hace que una conjetura sea más razonable (plausible) que otras? ¿Cómo seleccionamos entre las diversas patologías que podrían manifestarse con idéntica sintomatología?

El paciente es sedentario y obeso (IMC: 31) con distribución adiposa central. No fuma. Su padre falleció a los 58 años de edad por un infarto de miocardio. Tiene antecedentes de hipertensión arterial desde los 39 años por lo que recibe tratamiento con dos drogas (Enalapril e Hidrclorotiazida) y, desde hace dos años, presenta cifras de glucemia alterada en ayunas. Nunca logró adherir a propuestas de modificaciones en su estilo de vida.

¿De qué modo sus antecedentes pueden articularse con la clínica de forma coherente? ¿Adoptamos una hipótesis dogmática o escéptica? En el primer caso identificamos directamente al síntoma con la enfermedad, en el segundo admitimos la posibilidad de que más de una enfermedad se presente de modo similar (ausencia de relación unívoca entre síntoma y enfermedad).

Sabemos que la enfermedad coronaria se manifiesta en ocasiones a través de la disnea de esfuerzo. Pero nuestro problema no es directo sino inverso, no va desde la enfermedad al síntoma sino del síntoma a la enfermedad (que es como se nos presentan los enfermos). En este último caso las posibilidades nunca son únicas sino múltiples. ¿Cómo evitar caer en falacias o sesgos cognitivos? ¿Qué es el problema de la inducción? ¿Cómo defendernos del hechizo de la sirena probabilística? ¿Cómo relacionar el conocimiento de la epidemiología (poblaciones) con el caso individual (personas)?

 

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