Una revisión | 04 ENE 16

Complicaciones cardíacas en pacientes sometidos a cirugía mayor no cardíaca

La epidemiología y los mecanismos de las complicaciones cardíacas perioperatorias, los métodos preoperatorios para pronosticar estas complicaciones, las intervenciones cardíacas perioperatorias y el monitoreo postoperatorio.
Autor/a: P.J. Devereaux, M.D., Ph.D., and Daniel I. Sessler New England Journal of Medicine 2015;373:2258-69.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias
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Resumen

Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de muerte dentro de los 30 días posteriores a la cirugía no cardíaca. Varias enfermedades crónicas, como la enfermedad coronaria, proporcionan el sustrato para estas complicaciones. Enfermedades preoperatorias recientes se asocian con complicaciones cardíacas perioperatorias, como la enfermedad coronaria de alto riesgo, el accidente cerebrovascular (ACV) dentro de los 3 meses previos a la cirugía y la colocación de un stent coronario dentro de los 6 meses previos a la cirugía.

Problemas agudos que implican un traumatismo, como la fractura de cadera y otros, como la ruptura de un aneurisma aórtico que necesitan cirugía de urgencia aumentan la probabilidad de complicaciones cardíacas. La determinación de los valores del péptido natriurético mejora el pronóstico de riesgo antes de la cirugía.

Después de la operación, un mejor monitoreo en las salas de cirugía y el rápido tratamiento de las complicaciones cardíaca pueden mejorar los resultados. Se deben controlar los valores de troponina después de la cirugía en pacientes con factores de riesgo, a fin de no pasar por alto estos episodios tan importantes desde el punto de vista del pronóstico.

Aunque la cirugía mayor no cardíaca puede mejorar la calidad y prolongar la vida, también puede precipitar complicaciones como la muerte por causas cardíacas, infarto de miocardio (IM), paro cardíaco o insuficiencia cardíaca congestiva.

En este artículo se repasan los conocimientos sobre la epidemiología y los mecanismos de las complicaciones cardíacas perioperatorias (es decir, desde la inducción anestésica hasta dentro de los 30 días posteriores a la cirugía), los métodos preoperatorios para pronosticar estas complicaciones, las intervenciones cardíacas perioperatorias y el monitoreo postoperatorio.


Epidemiología y mecanismos de las complicaciones perioperatorias

Cada año, más de 10 millones de adultos en todo el mundo sufren una complicación cardíaca importante en los primeros 30 días posteriores a la cirugía no cardíaca y estas complicaciones son responsables de por lo menos un tercio de las muertes perioperatorias, prolongan la hospitalización y aumentan los costos médicos.

Grandes estudios prospectivos mostraron que varias enfermedades crónicas, como la enfermedad coronaria, proporcionan el sustrato para complicaciones cardíacas tras la cirugía. Otras enfermedades crónicas, como la insuficiencia renal también se asocian con complicaciones cardíacas perioperatorias.

Son ejemplos de enfermedades preoperatorias recientes que se asocian independientemente con complicaciones cardíacas perioperatorias la enfermedad coronaria de alto riesgo (por ejemplo, el IM o la angina de pecho clase III o IV de la Canadian Cardiovascular Society [CCSC] dentro de los 6 meses previos a la cirugía), el accidente cerebrovascular (ACV) dentro de los 3 meses previos a la cirugía y la colocación de un stent coronario dentro de los 6 meses previos a la cirugía.

Trastornos agudos como la fractura de cadera, que implican un traumatismo, y otros como la ruptura de un aneurisma aórtico que necesitan cirugía de urgencia aumentan considerablemente la probabilidad de complicaciones cardíacas. Es probable que este efecto se deba a los circuitos perjudiciales que se inician por estos problemas agudos. Por ejemplo, la fractura de cadera inicia inflamación, estrés, estados hipercoagulables y catabólicos que aumentan el riesgo de alguna complicación cardíaca perioperatoria.

La cirugía y la anestesia se asocian con activación del sistema nervioso simpático, inflamación, hipercoagulabilidad, compromiso hemodinámico e hipotermia, todos los cuales pueden desencadenar complicaciones cardíacas.

Durante las últimas décadas, adelantos como la cirugía menos invasiva, mejores técnicas anestésicas y mejor monitoreo intraoperatorio disminuyeron la frecuencia de los estresores cardíacos que aparecen en respuesta a la cirugía y la anestesia y como consecuencia las muertes relacionadas con la anestesia disminuyeron a menos de 1 en 100.000 operaciones no cardíacas. La mortalidad posoperatoria en cambio sigue siendo considerable; el 1,5% de los adultos sometidos a cirugía mayor no cardíaca mueren durante los 30días ulteriores.


Estimación preoperatoria de las complicaciones cardíacas

La estimación preoperatoria del riesgo de complicaciones cardíacas perioperatorias es importante por varios motivos. Existe la exigencia ética de informar a los pacientes sobre los beneficios y los riesgos de la cirugía.

La estimación precisa del riesgo cardíaco también influye sobre las decisiones terapéuticas (por ejemplo, emplear un abordaje endovascular o a cielo abierto) y orienta las decisiones sobre la recuperación (en un lugar con monitorización o sin ella) y la intensidad de los cuidados posoperatorios (por ejemplo, con
mediciones diarias de la troponina o sin ellas).

Se evaluaron tres métodos para estimar el riesgo cardíaco perioperatorio: los índices clínicos de riesgo, las pruebas cardíacas no invasivas y la medición de los biomarcadores cardíacos.

Indices clínicos de riesgo
El modelo de riesgo mejor validado es el Revised Cardiac Risk Index (RCRI). Es sencillo y práctico, pero no informa sobre el riesgo en pacientes sometidos a cirugía de urgencia y las estimaciones de riesgo originales son un 50% inferiores a las de las complicaciones observadas en estudios más recientes.

En un estudio se halló que el índice de riesgo del National Surgical Quality Improvement Program for Myocardial Infarction and Cardiac Arrest (NSQIP MICA) tenía mayor valor pronóstico que el RCRI. Sin embargo, este índice subestima el riesgo actual porque la definición de IM en el estudio se basó sólo sobre los cambios electrocardiográficos, el supradesnivel ST o el bloqueo de rama izquierda nuevo. Tampoco se evaluaron sistemáticamente los biomarcadores cardíacos perioperatorios.

Pruebas cardíacas no invasivas
Los índices de riesgo clínico subestiman el riesgo en algunos pacientes porque muchos permanecen inmóviles durante largo tiempo antes de la cirugía. En algunos pacientes, la enfermedad cardíaca no se reconoce porque no han tenido síntomas, debido a su inmovilidad. A causa de esta limitación, se investigó si las pruebas cardíacas no invasoras pueden mejorar la estimación del riesgo.

Las recomendaciones aconsejan efectuar pruebas de estrés cardíaco preoperatorias a pacientes con capacidad funcional limitada, que, sobre la base de factores clínicos, se considera que tienen riesgo del 1% o más de sufrir una complicación cardíaca y en quienes el resultado de la prueba podría influir sobre el tratamiento. Estudios mostraron que la evidencia de isquemia en las pruebas cardíacas indica aumento del riesgo de complicaciones cardíacas perioperatorias. Si bien estos resultados se han puesto en duda, los estudios que así lo hicieron fueron de baja calidad.

Determinación de los valores de los biomarcadores cardíacos
En un metanálisis de datos de 2179 pacientes, de los que 235 murieron o sufrieron un IM dentro de los 30 días de la cirugía no cardíaca, el aumento preoperatorio de los valores plasmáticos del péptido natriurético (por ejemplo, valores del péptido natriurético tipo B [PNB] ≥92 ng por litro o del pro- PNB N-terminal [NT-proPNB] ≥300 ng por litro) fue el factor pronóstico preoperatorio independiente del criterio principal de valoración (cociente de probabilidades (OR), 3,40; IC del 95%, 2,57 – 4,47).

El estudio mostró que, en relación con el modelo clínico preoperatorio solo, la medición preoperatoria de los valores del péptido natriurético mejoró la estimación del riesgo tanto entre los que tenían el criterio principal de valoración como entre los que no lo tenían.

La determinación de los valores del péptido natriurético es mucho más baratra que una prueba de estrés. Además, los resultados se pueden obtener en minutos. Medir el péptido natriurético es entonces preferible a las pruebas de estrés porque es más exacto y conveniente, más rápido y menos caro. Por ello esta prueba se puede emplear para decidir qué pacientes se deben derivar para una interconsulta con un especialista.


Intervenciones cardíacas perioperatorias

Revascularización coronaria preoperatoria
El estudio Coronary Artery Revascularization Prophylaxis proporciona los datos más robustos sobre el valor de la revascularización coronaria preoperatoria. Este estudio incorporó pacientes que serían sometidos a cirugía vascular programada y que tenían por lo menos una arteria coronaria con estenosis de al menos el 70% y que era apta para la revascularización. No hubo ningún efecto significativo sobre el criterio principal de valoración, que fue la supervivencia a largo plazo. El estudio no mostró ningún beneficio en el corto plazo de la revascularización coronaria preoperatoria.

 

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