Sensibilidad al trigo, gluten y FODMAP

Resumen  El síndrome de intestino irritable (SII) es uno de los trastornos intestinales funcionales  más frecuentes. El consumo de alimentos precipita o empeora los síntomas en estos pacientes. El trigo se considera como uno de los principales desencadenantes del SII. El gluten, otras proteínas del trigo y los fructanos (estos últimos pertenecientes a los oligo-di-mono-sacáridos y polioles fermentables o FODMAP), pueden generar o empeorar los síntomas.

En esta revisión, los autores evaluaron la bibliografía a fin de desentrañar si la sensibilidad al gluten, el trigo y los FODMAP es real.

Abreviaturas
FODMAP oligo-di-mono-sacáridos y polioles fermentables
LIE linfocitos intraepiteliales
SNCG sensibilidad no celíaca al gluten
SNCPT sensibilidad no celíaca a la proteína del trigo
SNCT sensibilidad no celíaca al trigo
SII síndrome de intestino irritable
EC enfermedad celíaca

Introducción

El síndrome de intestino irritable (SII) es el ejemplo de los trastornos intestinales funcionales debido a su gran frecuencia en todo el mundo y su impacto en la calidad de vida. Los pacientes con SII sufren dolor o molestia abdominal junto con cambios en los hábitos intestinales.

En ausencia de biomarcadores, el diagnóstico se basa sobre la evaluación de los síntomas según los criterios Roma III, que son el punto de partida para identificar el SII. La prevalencia del SII es del 10% - 25% de la población general, con predominancia en mujeres jóvenes (índice mujeres/hombres 3:1). A pesar de que se lo considera un trastorno inofensivo, el SII perturba la calidad de vida tanto como las enfermedades orgánicas.

Múltiples factores, que todavía están en discusión, originan los síntomas del SII. Pueden contribuir a ello la alteración del eje cerebro-intestino con dismotilidad e hipersensibilidad intestinal, la activación inmunitaria, la función defectuosa de la barrera intestinal, los cambios en el microbioma intestinal, factores genéticos, infecciones, así como factores psicológicos y psiquiátricos.

Recientemente, varios estudios que vinculan el tipo de consumo alimentario a los síntomas funcionales renovaron la atención hacia los factores alimentarios en el SII y despertaron así interés en las estrategias terapéuticas.

El objetivo de esta revisión es abordar algunos mecanismos clave en la génesis de los síntomas relacionados con las comidas y abordar la discusión actual sobre el trigo, el gluten y los oligo-di-mono-sacáridos y polioles fermentables (FODMAP, por las siglas del inglés) en el SII.

Mecanismos de la posible inducción de síntomas por los alimentos

La experiencia clínica indica que el consumo de alimentos precipita o empeora los síntomas, como el dolor y el meteorismo abdominal, en alrededor del 60% de los pacientes con SII. Éstos se pueden iniciar o empeorar rápidamente tras la ingestión de una comida, dentro de los 15 minutos en el 28%, hasta las 3 hs en el 93% de los pacientes con SII.

Los alimentos pueden desencadenar los síntomas del SII a través de varios mecanismos posibles, entre ellos la activación de las células inmunitarias y los mastocitos, la activación de los mecanorreceptores a través de la distensión intestinal asociada con hipersensibilidad visceral y alteración de la motilidad y la activación quimiosensorial debida a la actividad de moléculas bioactivas (‘químicos de los alimentos’).

Activación por las células inmunitarias y los mastocitos

Se encuentra inflamación leve (caracterizada por un denso infiltrado de mastocitos) en las biopsias de mucosa colónica de aproximadamente dos tercios de los pacientes con SII. Los mastocitos liberan una variedad de mediadores, como las serina proteasas, que provocan hiperexcitabilidad neuronal, un factor importante para la generación de síntomas funcionales (por ejemplo dolor). Los componentes de los alimentos, en especial las proteínas, quizás participen en este proceso.

Una interpretación posible de estos cambios en la mucosa es que los componentes de los alimentos/antígenos pasan a través de una barrera epitelial más permeable y generan así infiltración y activación de los mastocitos, lo que produce síntomas de SII. Los mastocitos se pueden activar por mecanismos tipo alergia, como aquellos en los que participa la inmunoglobulina E (IgE) específica para los alimentos. Sin embargo, las pruebas para la detección de alergia alimentaria que emplean el compartimiento del sistema inmunitario, como las pruebas de punción de la piel, tienen baja sensibilidad y especificidad.

Un método es presentar la proteína responsable al compartimiento inmunitario intestinal. Una especie de “prueba de punción mucosa’ llamada provocación alergénica colonoscópica se efectúa mediante una inyección submucosa guiada por colonoscopia para descubrir hipersensibilidad a los alimentos. De una población con síntomas intestinales que podrían estar relacionados con hipersensibilidad a los alimentos, la prueba fue positiva en el 77% de aquéllos con síntomas intestinales, mientras que fue negativa en los sujetos de control.

Una técnica más refinada, la endomicroscopía confocal con laser, demostró que una inyección submucosa de antígenos alimentarios provocó minutos después aumento de la infiltración con linfocitos intraepiteliales (LIE), formación de brechas epiteliales y ensanchamiento de los espacios intervellosos en más de la mitad de los casos de SII, pero no en un pequeño grupo de controles.

Asimismo, se emplearon los basófilos circulantes para determinar alérgenos in vitro sin necesidad de arriesgarse a una reacción alérgica ante un desafío. En conjunto, estos estudios sugieren que la reacción a los alimentos, ya sea a través de mecanismos alérgicos, otros mecanismos inmunitarios o que dañan el epitelio, pueden ser importante en la génesis de los síntomas en algunos pacientes con SII.

Activación por mecanorreceptores

Muchos alimentos provocan distensión intestinal, que, en presencia de hipersensibilidad visceral y motilidad intestinal anormal, pueden causar meteorismo, dolor abdominal y cambios de los hábitos intestinales. Se cree que los FODMAP alimentarios actúan a través de la distensión intestinal.

Activación quimiosensorial por moléculas bioactivas

Numerosos alimentos contienen sustancias químicas bioactivas, como los salicilatos, las aminas, los benzoatos y el glutamato, que pueden desencadenar mecanismos mediados neuralmente o por los mastocitos y contribuyen a los síntomas del SII. La experiencia empírica indica que los síntomas del SII mejoran al disminuir el consumo alimentario de sustancias químicas bioactivas. No obstante, los médicos deben ser cautos antes de indicar restricciones en la alimentación.

Sensibilidad al trigo

El trigo es uno de los alimentos que provoca síntomas de SII. Las dos partes del trigo que se cree que tienen efecto mecánico son las proteínas (principalmente, pero no sólo, el gluten) y los hidratos de carbono (principalmente los componentes de cadena corta, FODMAP). Existen dos puntos de vista: el que identifica las proteínas del trigo como factor que precipita o perpetúa los síntomas y otro que cree que los FODMAP son el principal desencadenante del SII.

La discusión sobre la nomenclatura

Si el gluten es un desencadenante importante del SII, los trastornos relacionados con el gluten se amplían al añadir una nueva entidad conocida como sensibilidad no celíaca al gluten (SNCG). El síndrome no celíaco desencadenado por la ingesta de gluten, reconocido por un grupo de especialistas, tiene un amplio espectro de síntomas y manifestaciones, entre ellos un fenotipo como el del SII, junto con un fenotipo extraintestinal, de malestar, cansancio, cefalea, confusión mental, ansiedad, trastornos del sueño, síntomas tipo fibromialgia y erupción cutánea. Otras características posibles son enfermedad por reflujo gastroesofágico, estomatitis aftosa, anemia, depresión, asma y rinitis.

Los síntomas aparecen poco después del consumo de gluten y desaparecen o recidivan en pocas horas tras la eliminación o el desafío con gluten, respectivamente. Ante la sospecha de SNCG se deben descartar todos los trastornos conocidos causados por el gluten o el trigo: enfermedad celíaca (EC), ataxia por gluten, dermatitis herpetiforme y alergia al trigo.

Otras de las proteínas del trigo, como los inhibidores de la amilasatripsina, son fuertes activadores de las repuestas inmunitarias innatas en los monocitos, los macrófagos y las células dendríticas. La aglutinina del germen de trigo podría también contribuir a las manifestaciones intestinales y extraintestinales del SNCG.

Posteriormente se sugirió otro término, el de sensibilidad no celíaca al trigo (SNCT). Con esta terminología se excluyen el centeno y la cebada. Además, el término se refiere a cualquier componente del trigo relacionado con la inducción de síntomas y, por lo tanto, incluirá también a los fructanos (FODMAP). Un término más correcto sería sensibilidad no celíaca a la proteína del trigo (SNCPT).

Evidencia de la participación de la sensibilidad a las proteínas del trigo en el SII.

Debido a la falta de biomarcadores, el diagnóstico de SNCG se basa sólo sobre criterios clínicos. Unos de los principales es la mejoría de los síntomas tras la exclusión de la proteína del trigo/ gluten. Esta mejoría podría estar influida por el efecto placebo experimentado por los pacientes al excluir de su alimentación esta proteína.

Sin embargo, estudios recientes proporcionaron fuertes señales de que la proteína del trigo/gluten pueden inducir síntomas gastrointestinales y extraintestinales, entre ellos síntomas psicológicos en al menos algunos pacientes con SNCG.

Aunque los datos epidemiológicos aún son escasos, la SNCG puede ser al menos tan frecuente como la EC (se halla en ≥1% de la población general). Al igual que el SII, la SNCG afecta más a mujeres en la tercera década de la vida. Según diferentes estudios, afecta al 0,6% - 6% de la población.

Aunque todavía está en discusión, se plantearon varios factores como importantes en la patogénesis de la SNCG. Recientemente, la evidencia de aumento del nivel de interferón-γ en biopsias del intestino delgado de pacientes con SNCG tras un desafío de 3 días con gluten apoya la posible participación de la inmunidad adaptativa en este síndrome. La detección de anticuerpos antigliadina en > 50% de los pacientes con SNCG también avala la participación de la inmunidad adaptativa en la patogénesis de la SNCG.

Con respecto a la disfunción de la barrera epitelial, los datos son contradictorios, de manera que son necesarios nuevos estudios. También podría haber cambios de la microbiota intestinal, como los detectados en la EC.

Por último, otro aspecto que podría vincular la SNCG con el SII es que en ratones transgénicos HLA-DQ8 sensibilizados por gliadina se halló aumento de la secreción de acetilcolina del plexo mientérico, que aumenta la contractilidad del músculo y la hipersecreción epitelial. La eliminación del gluten revirtió ambas alteraciones.

Evidencia de estudios doble ciego controlados por placebo

Evidencia sugerente indica la existencia de superposición entre el SII y os trastornos relacionados con el gluten. Alrededor del 5% de los pacientes con SI tienen pruebas positivas para EC y a la inversa, la EC se puede manifestar con síntomas típicos del SII. Además, síntomas tipo SII se pueden producir en la mayoría de los pacientes con SNCG, mientras que alrededor de un tercio de los pacientes con SII pueden sufrir SNCPT.

La única estrategia para confirmar la función del gluten o del trigo como factores causales de SNCG/SNCPT es la de efectuar estudios doble ciego controlados por placebo, que son caros y llevan mucho tiempo. Los resultados de los escasos estudios efectuados hasta ahora son contradictorios y dependen mucho del diseño de los mismos.

Es razonable especular que el gluten y/u otras proteínas del trigo (como los inhibidores de la amilasa-tripsina) pueden generar manifestaciones intestinales y extraintestinales en un subgrupo de pacientes con SII. No obstante, el gluten y el trigo no son las únicas proteínas involucradas en el SII. Proteínas derivadas de la leche, la levadura y la soja pueden participar y en una proporción significativa de pacientes con SII y SNCG/SNCPT se halló alergia alimentaria mediada por IgE y alergia al níquel.