Diagnóstico y manejo del dengue en niños

El dengue es endémico en Asia, el sudeste de Asia, varios países del Pacífico sur y central y de las Américas. Hubo varios brotes de dengue en India. Más de 2,5 billones de personas (más del 40% de la población mundial) están ahora en riesgo de padecer el dengue. La OMS estima actualmente que pueden estar ocurriendo 50-100 millones de infecciones por dengue en todo el mundo cada año. Un estimado de 500000 personas con dengue grave requieren hospitalización anualmente, una gran proporción de los cuales son niños y alrededor del 2,5% de los afectados mueren.

El modelado sugiere que el calentamiento global aumentará la cantidad de tierra con un clima adecuado para la transmisión de la fiebre del dengue, lo que podría colocar en riesgo a una mayor proporción de la población mundial. Se estimó que había 96 millones de infecciones de dengue aparentes a nivel mundial en 2010, con un adicional de 294 (217-392) millones de infecciones inaparentes también. Sólo la India aportó el 34% [33 (24-44) millones de infecciones] del total mundial. Estas estimaciones de la carga total de la infección (aparente y no aparente) son más de tres veces superiores a las que predijo la OMS. La carga mundial de dengue es formidable y representa un creciente desafío para los funcionarios y las políticas de salud pública.

La epidemiología de la fiebre del dengue en el subcontinente indio ha sido muy compleja y ha cambiado sustancialmente en las seis décadas pasadas en términos de cepas prevalentes, ubicaciones geográficas afectadas y en la gravedad de la enfermedad. En la India, Indonesia y Myanmar, los brotes focales lejos de las zonas urbanas han reportado tasas de letalidad de 3-5%. Las epidemias cíclicas están aumentando en frecuencia y se está produciendo la expansión geográfica en Bangladesh, India y Maldivas. Estos son los países en la zona climática seca y húmeda con múltiples serotipos de virus circulantes.

El dengue ya no se limita a los centros urbanos, ahora se producen brotes en la India rural. Casi todos los estados de India, incluyendo las islas aisladas como Andaman y Nicobar, ahora reportan casos. Aunque el dengue ha sido predominantemente una enfermedad de los niños, ahora afecta a todos los grupos de edad en todo el mundo. Se ha informado que en la India aproximadamente el 20% de los casos se había producido en bebés menores de 1 año. Se afectan por igual pacientes masculinos y femeninos.

1. El virus

El virus del dengue virus (VD) es un único virus ARN de cadena perteneciente a la familia Flaviridae. Se ha clasificado en cuatro serotipos, DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4, que son genética y antigénicamente diferentes. La infección con un serotipo produce inmunidad de por vida sólo a ese serotipo particular. El virus es sensible al calor y es susceptible a muchos desinfectantes comunes incluyendo etanol, hipoclorito de sodio y glutaraldehído. Es, sin embargo, estable en sangre y exudados secos durante varios días a temperatura ambiente.

Una vez infectado, el mosquito vector es portador del virus de por vida (uno a cuatro meses). En un estudio realizado en la India durante un brote, el análisis filogenético reveló que el Dengue-4 indio aislado pertenecía al genotipo I. Este estudio indica claramente la dominancia repentina del DENV-4 en un brote de Dengue Indio. El estado de Orissa en el este de la India informó el primer brote de dengue en 2010, seguido por brotes extensos en 2011, afectando a un gran número de personas.

El análisis filogenético puso de manifiesto la circulación del linaje indio de DENV-2 (genotipo IV) y DENV-3 (genotipo-III) en suero de vectores y pacientes en Orissa de 2010 a 2011, siendo el DENV-2 el serotipo prevalente. La co-circulación de varios serotipos de virus del dengue se ha traducido en infección concurrente en algunos pacientes con múltiples serotipos de VD. También fue reportada la infección concurrente con Chikungunya en India.

2. El vector

El dengue es transmitido por los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, que son omnipresentes. El mosquito vector primario prefiere reproducirse en recipientes artificiales con agua, aunque los recipientes naturales también pueden actuar como sitios de reproducción. Son mordedores de día y son más activos justo después del amanecer y justo antes del atardecer.

Un humano virémico es la fuente de infección de un mosquito adulto, que puede transmitir el virus dentro de la población de mosquitos después de 8-10 días. En los seres humanos, el período de incubación intrínseca es de 3-14 días, comúnmente 4-7 días. Un paciente con dengue es infeccioso para los mosquitos justo antes a después del período febril. La infección con un serotipo del dengue confiere inmunidad de por vida a ese serotipo pero puede llevar a un mayor riesgo de complicaciones si posteriormente se infecta con otro serotipo.

3. Patogénesis

Varias teorías tratan de explicar la patogénesis incluyendo la "hipótesis de mejora inmunológica" y la "hipótesis de presión de selección". La hipótesis de la mejora inmunológica propone que los pacientes con una segunda infección con un serotipo heterólogo del dengue tienen un mayor riesgo de desarrollar dengue grave. El anticuerpo heterólogo de dengue existente reconoce el virus invasor y establece un complejo antígeno anticuerpo, que se une al receptor Fc sobre la membrana celular de los leucocitos.

El virus se replica libremente a través de la mejora dependiente de anticuerpos. Los anticuerpos anti virus del dengue dan una reacción cruzada con las plaquetas, los factores de coagulación y las células endoteliales en humanos. Los anticuerpos anti-NS1 inducen apoptosis en las células endoteliales y aumentan la permeabilidad vascular, dando lugar a hipovolemia y shock. La hipótesis de presión de selección asegura que el virus del dengue varía y muta como resultado de la presión de selección, ya que se replica en seres humanos y/o mosquitos.

4. Clasificación del Dengue

4.1. Antigua clasificación
La enfermedad por dengue exhibe una extensa variedad de presentaciones clínicas que van desde la infección asintomática y la fiebre leve indiferenciada al shock fatal. Hasta hace poco la OMS identificó dos tipos de enfermedad del dengue, la fiebre del dengue (FD) una enfermedad febril autolimitada leve y la fiebre hemorrágica del dengue (FHD) una condición potencialmente fatal caracterizada por vasculopatía húmeda.

De acuerdo con la gravedad de la enfermedad FHD se dividió en cuatro categorías:

Grado I: trombocitopenia, hemoconcentración, prueba del torniquete positiva y ausencia de sangrado espontáneo.

Grado II: trombocitopenia, hemoconcentración, prueba del torniquete positiva y presencia de sangrado espontáneo.

Grado III: trombocitopenia, hemoconcentración, prueba del torniquete positiva e insuficiencia circulatoria (pulso débil, caída de 20mmHg o mayor en la presión sanguínea arterial, extremidades frías y aprehensión).

Grado IV: trombocitopenia, prueba de torniquete positiva, hemoconcentración, pulso y presión sanguínea imperceptible.
.
4.2 Nueva clasificación

De acuerdo con las nuevas guías de dengue ahora se clasifica en tres categorías:

1. dengue
2. dengue con signos de alarma
3. dengue severo en el que el curso clínico de la enfermedad se divide en tres fases- febril, crítica, y recuperación.

5. Características clínicas

Los virus del dengue causan infecciones sintomáticas o seroconversión asintomática. La infección por dengue sintomático es una enfermedad sistémica y dinámica. Cuenta con un amplio espectro clínico que incluye tanto manifestaciones clínicas graves y no graves. Aunque la mayoría de los pacientes con dengue recuperan tras un curso clínico autolimitado no grave, una pequeña proporción progresa a enfermedad grave. El dengue es una enfermedad dinámica que puede tener tres fases: febril, crítica y de recuperación.

La fase febril puede durar 2-7 días. La fase crítica puede ocurrir en cualquier momento entre los 3 y los 7 días después del inicio de la enfermedad. Una prueba de torniquete positiva en esta fase indica una mayor probabilidad de dengue. La fase de recuperación ocurre 2-3 días después de la fase crítica.

El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas, a menudo con una evolución y resultado clínico impredecible. Los niños son más propensos a desarrollar shock debido a su microvasculatura intrínsecamente más permeable, a pesar de que la hemorragia mayor, la encefalopatía y el compromiso hepático son más comunes en los adultos. Petequias, melena, dolor de cabeza, dolor retro-orbital, mialgia, dolor en las articulaciones, náuseas y vómitos se han observado más comúnmente en adultos, en contraste con la ocurrencia más frecuente de epistaxis, oliguria y compromiso hepático en los niños.

Fase crítica - durante la transición de la fase febril a la fase afebril, los pacientes sin un aumento de la permeabilidad capilar mejorarán sin pasar por la fase crítica. En lugar de mejorar con el descenso de la fiebre alta, los pacientes con aumento de la permeabilidad capilar pueden manifestar las señales de alerta, sobre todo como resultado de la pérdida de plasma.

Los pacientes empeoran en el momento de desaparición de la fiebre, cuando la temperatura desciende a 37,5-38ºC o menos y permanece por debajo de este nivel, por lo general en los días 3-8 de la enfermedad. La leucopenia progresiva seguida por una rápida disminución en el recuento de plaquetas por lo general precede a la pérdida de plasma.

Un hematocrito creciente por encima de la línea de base puede ser uno de los signos adicionales más precoces. El período de pérdida de plasma clínicamente significativo normalmente dura 24-48hs. El grado de hemoconcentración por encima del hematocrito base refleja la gravedad de la pérdida de plasma. Además de la pérdida de plasma, a menudo se presentan manifestaciones hemorrágicas tales como moretones y sangrado en los sitios de venopunción.

Señales de advertencia de dengue - vómitos persistentes y dolor abdominal severo son los primeros indicios de pérdida de plasma. Se observa con frecuencia el aumento de tamaño del hígado y un hígado blando. Una disminución rápida y progresiva en el recuento de plaquetas a alrededor 100000 células/mm3 y un hematocrito elevado por encima del basal puede ser la primera señal de pérdida de plasma generalmente precedida por leucopenia.

Fase de recuperación - si el paciente sobrevive a la 24-48hs de la fase crítica, se lleva a cabo una reabsorción gradual del fluido del compartimento extravascular en las siguientes 48-72hs. Mejora el estado general, regresa el apetito, disminuyen los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y sobreviene la diuresis. Algunos pacientes tienen erupciones eritematosas confluentes o petequiales con pequeñas áreas de piel normal, que se describe como "islas de blanco en el mar de rojo".

Algunos pueden experimentar prurito generalizado. Son comunes la bradicardia y los cambios electrocardiográficos durante esta etapa. El hematocrito se estabiliza o puede ser inferior debido al efecto de dilución del fluido reabsorbido. Puede ocurrir dificultad respiratoria por derrame pleural masivo y ascitis, edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva durante las fases críticas y/o de recuperación si se administraron líquidos excesivos por vía intravenosa.

Dengue severo - Un caso de dengue grave se define como un paciente con sospecha de dengue con uno o más de los siguientes:

(i) pérdida de plasma grave que conduce al shock (shock dengue) y/o acumulación de fluidos con dificultad respiratoria.

(ii) hemorragia severa

(iii) deterioro de órganos severo

Pérdida de plasma severa y shock por dengue - el síndrome de shock por dengue (SSD) es una forma de shock hipovolémico y se produce por permeabilidad vascular y extravasación continua de plasma. Esto por lo general se produce cerca de la desaparición de la fiebre, es decir, en los días 4-5 de la enfermedad (rango de 3-8 días), y es a menudo precedida por señales de advertencia.

Desde este punto en adelante, los pacientes que no reciben inmediatamente fluidos intravenosos progresan rápidamente a un estado de shock. La taquicardia (sin fiebre durante la defervescencia), es una respuesta cardiaca temprana a la hipovolemia.

Durante la etapa inicial del shock, el mecanismo de compensación que mantiene una presión sistólica normal produce taquicardia, taquipnea tranquila (taquipnea sin mayor esfuerzo) y vasoconstricción periférica con una reducción de la perfusión cutánea (manifestada por extremidades frías y relleno capilar demorado >2 segundos y pulsos periféricos débiles). Como aumenta la resistencia vascular periférica, la presión diastólica se eleva hacia la presión sistólica y la presión de pulso se estrecha (la diferencia entre la presión sistólica y diastólica).

Se considera que el paciente tiene un shock compensado si la presión sistólica se mantiene normal o ligeramente por encima del rango normal, pero la presión de pulso es ≤20 mmHg en los niños (por ejemplo, 100/85 mmHg) o si tienen signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, retraso del llenado capilar o taquicardia). En este momento la respiración se vuelve más rápida y aumenta en profundidad - una compensación para  la acidosis metabólica (respiración de Kussmaul).

Finalmente, hay descompensación, tanto la presión sistólica como la diastólica desaparecen de repente y dramáticamente, y se dice que el paciente tiene un shock hipotensor o descompensado. Un signo clínico principal de este deterioro es un cambio en el estado mental a medida que disminuye la perfusión cerebral. El paciente se vuelve inquieto, confuso y extremadamente letárgico. Pueden producirse convulsiones y la agitación puede alternar con el letargo.

Por el otro lado, los niños y los adultos jóvenes pueden tener un estado mental claro incluso en shock profundo. El fracaso de los bebés y los niños en reconocer, focalizar o hacer contacto visual con los padres puede ser un signo ominoso temprano de hipoperfusión cortical, al igual que la falta de respuesta a los estímulos dolorosos tales como la venopunción.

El shock hipotensivo prolongado y la hipoxia llevan a una acidosis metabólica severa, falla orgánica múltiple y a un curso clínico muy difícil. Los pacientes con severa pérdida de plasma pueden no tener un shock si se lleva a cabo una rápida reposición de líquidos. En cambio, se manifiestan con dificultad respiratoria debido al derrame pleural masivo y la ascitis que también puede ser exacerbada por la terapia de líquidos intravenosos sin control.

Las complicaciones sistémicas del dengue se muestran en la Tabla a continuación