Una guía racional sobre seguridad | 17 AGO 15

¿Cómo actuar ante la cirugía y procedimientos invasivos en pacientes anticoagulados?

Farmacología y resultados del manejo periprocedimiento de los anticoagulantes orales usados con fines terapéuticos. Guías seleccionadas. Manejo en las emergencias.
Autor/a: Paul Daniels Fuente: BMJ 2015;351:h2391 Peri-procedural management of patients taking oral anticoagulants
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

Los anticoagulantes orales (ACO) se utilizan para tratar y prevenir el tromboembolismo en muchos pacientes, incluyendo aquellos con fibrilación auricular, tromboembolismo venoso (TEV) y válvulas cardíacas mecánicas. Así, millones de personas en todo el mundo están tomando estos fármacos, y se prevé que el número aumente en las próximas décadas.

Aunque desde hace décadas, los principales ACO han sido los antagonistas de la vitamina K (AVK), en la actualidad se han aprobado anticoagulantes nuevos, como el dabigatrán, el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán.

Aunque la warfarina sigue siendo el ACO más comúnmente prescrito, los otros agentes ya han entrado en la práctica clínica, por lo que es probable los médicos y los cirujanos que se encuentren con pacientes que ya están recibiendo uno de ellos y necesitan ser sometidos a algún procedimiento.

Cuando un paciente que está tomando ACO debe ser sometido a un procedimiento invasivo, es posible que el fármaco deba suspenderse temporariamente para evitar las hemorragias. Mientras el tratamiento anticoagulante está interrumpido, el paciente corre el riesgo de trombosis, principalmente debido a la enfermedad subyacente para la cual ha sido prescrito el ACO. Por el contrario, cuando después del procedimiento se reinicia el tratamiento anticoagulante, el riesgo de hemorragia puede estar aumentado.


Coagulación normal y farmacología clínica de los anticoagulantes orales

La cascada de la coagulación es un proceso de múltiples pasos que conduce a la producción de la principal molécula de la estabilización del coágulo, la fibrina; la comprensión de esta vía ha facilitado el desarrollo de los anticoagulantes.

Esta revisión se limita al manejo de los pacientes que reciben dosis terapéuticas de ACO y no tromboprofilácticas posoperatorias.

Antagonistas de la vitamina K

Los AVK actúan por el agotamiento de la forma activa (reducida) de la vitamina K, que es necesaria para la coagulación normal. La vitamina K reducida interviene en la γ-carboxilación de los factores de la coagulación II (protrombina), VII, IX y X. Después de ser oxidada en esta reacción, la vitamina K debe ser reducida para participar nuevamente en la reacción de carboxilación.

Los AVK inhiben a la vitamina K epóxido reductasa que cataliza esta reducción. Por consiguiente, el efecto anticoagulante de los AVK es el resultado de una disminución en las formas carboxiladas de los factores II, VII, IX, y X. El manejo de los pacientes que toman estos medicamentos también es complicado por el contenido de vitamina K variable de la dieta y las interacciones medicamentosas. Las fluctuaciones de los efectos en los pacientes expuestos a la acción de los AVK los expone al riesgo de hemorragia y trombosis.

Aunque es incómodo para los pacientes, el seguimiento RIN (Relación Internacional Normalizada) permite titular al AVK para lograr el efecto objetivo. Todos los AVK revisados han sido utilizados en pacientes con fibrilación auricular, TEV y válvulas cardíacas mecánicas.

Warfarina

La warfarina es un AVK altamente biodisponible que se absorbe fácilmente a nivel gastrointestinal y se metaboliza oxidándose, principalmente a través de la enzima CYP2C9 en el sistema citocromo P450. Posee una vida media de 36-42 horas, por lo que al iniciarse, generalmente tarda varios días en ejercer su acción  anticoagulante; por el mismo motivo su efecto tarda en desaparecer cuando es suspendida.

Fenprocumona

La fenprocumona es otro AVK que está altamente biodisponible y se metaboliza a través de la enzima CYP2C9. Difiere de otros AVK en que su vida media es larga y su eliminación tarda de 100-150 horas. Como resultado, este fármaco tiene que ser interrumpido con más antelación antes del procedimiento invasivo.

Acenocumarol

La biodisponibilidad y el metabolismo del acenocumarol son similares a los de otros AVK. Sin embargo, tiene la vida media más corta de todos los AVK aquí considerados (8-12 horas).

Anticoagulantes orales dirigidos específicos

"Estos medicamentos se administran en dosis fijas y no es necesario supervisar la coagulación en forma rutinaria"

Las limitaciones de los AVK han llevado al desarrollo de otros ACO, de los cuales actualmente existen 4:

  1. Dabigatrán
  2. Rivaroxabán
  3. Apixabán
  4. Edoxabán

Como grupo se conocen como ACO dirigidos específicos y han sido aprobados por la Food and Drug Administration de EE. UU. Es importante destacar que estos medicamentos se administran en dosis fijas y no es necesario supervisar la coagulación en forma rutinaria. Se clasifican según el punto de la cascada de coagulación en el que ejercen su efecto inhibidor. Las 2 categorías disponibles en la actualidad son los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores del factor Xa.

Inhibidores orales directos de la trombina

Dabigatrán


El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina y se administra como el profármaco etexilato de dabigatrán. Una vez absorbido se convierte en la forma activa y promueve la anticoagulación uniéndose al sitio activo de la trombina, inhibiendo competitivamente la conversión del fibrinógeno en fibrina. El pico de las concentraciones plasmáticas se alcanza en unas 1,5 horas y la vida media oscila entre 8 y 14 horas. Alrededor del 80% del fármaco se elimina por vía renal.

De los ACO dirigidos específicos, el dabigatrán es el que tiene mayor porcentaje de eliminación renal. Ha sido aprobado por la FDA para ser utilizado en pacientes con fibrilación auricular y TEV. Es el único ACO específico que puede ser estudiado para pacientes con válvulas cardíacas mecánicas pero comparado con la warfarina aumenta el tromboembolismo y las complicaciones hemorrágicas.

Inhibidores orales del factor Xa

Rivaroxabán


El rivaroxabán y otros inhibidores orales del factor Xa actúan en el sitio de unión de la protrombina con el factor Xa, que convierte a la protrombina en trombina. El rivaroxabán alcanza su pico de concentración plasmática en 2-4 horas; su vida media es de 7-11 horas y aproximadamente el 33% del fármaco activo se excreta por vía renal. La biodisponibilidad de la dosis de 20 mg en ayunas es de casi 66% y la absorción es mayor si se toma con alimentos. Los ensayos clínicos han demostrado que en los pacientes con fibrilación auricular y TEV, la seguridad y eficacia del rivaroxabán no son inferiores a la de la warfarina.

Apixabán

El apixabán es un inhibidor directo del factor Xa que tarda poco tiempo en alcanzar la concentración plasmática máxima (~3 horas) y tiene una vida media de 8- 15 horas. Solo alrededor del 25% del fármaco se elimina por el riñón, siendo en su mayor parte eliminado a través del metabolismo hepático y las heces. Ha sido aprobado para ser utilizado en la fibrilación auricular y el tratamiento agudo y prolongado del TEV.

Edoxabán

Este inhibidor directo del factor Xa ha sido comparado con la warfarina para el manejo de la fibrilación auricular y el TEV, y ya ha sido aprobado para tal fin. Después de su administración, el edoxabán alcanza la concentración plasmática máxima rápidamente (1-2 horas) y su vida media es similar a la de otros inhibidores directos del factor Xa (9-10 h); alrededor del 35% del fármaco se excreta por vía renal.


Terapia puente

Debido a que el comienzo y la desaparición de la acción de los AVK como la warfarina y la fenprocumona son lentos, al suspenderlos y reiniciarlos debido a la necesidad de un procedimiento, hay un período durante el cual no existe la anticoagulación terapéutica. Para disminuir este período suele usarse la terapia puente. Para este propósito se ha utilizado la heparina no fraccionada de bajo peso molecular. La misma terapia puente debe interrumpirse en el momento del procedimiento pero la vida media más corta de los fármacos utilizados permite minimizar el lapso de menor anticoagulación.

Interrupción electiva de los anticoagulantes orales durante los procedimientos invasivo o quirúrgicos

Las decisiones sobre el manejo periprocedimiento se basan en la evaluación de los riesgos competentes─el de trombosis cuando se suspende el anticoagulante y el de hemorragia cuando se reinicia después de un procedimiento. Esta es la base para determinar la necesidad de la terapia puente y el momento de reiniciar la anticoagulación después del procedimiento. Es esencial la comunicación entre los prestadores involucrados para desarrollar un plan óptimo para cada paciente. Esta coordinación de la atención y el trabajo en equipo es muy valorada por los pacientes.

 Evaluación del riesgo de tromboembolismo peri-procedimiento

El riesgo de trombosis al suspender la anticoagulación depende de la condición para la cual ha sido prescrito el fármaco. Las complicaciones más temidas ocurren en los pacientes con fibrilación auricular no valvular, accidente cerebrovascular y tromboembolismo arterial. Para estimar el riesgo de estos eventos se utiliza el puntaje CHADS2. A este puntaje se le suma un punto por cada una de las siguientes condiciones: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, ≥75 años y diabetes mellitus y, 2 puntos por un accidente cerebrovascular previo. El puntaje se correlaciona directamente con el riesgo anual de accidente cerebrovascular en ausencia de anticoagulación.

CHA2DS2-VASc es una versión modificada del CHADS2, en la que la edad ≥75 años suma 2 puntos y la presencia de enfermedad vascular (infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica o ateromatosis aórtica), edad 65 a 74 años y el sexo femenino suman cada una 1 punto. El puntaje CHADS2, y no así el CHA2DS2-VASc, ha sido incorporado a las guías para el manejo periprocedimiento de la warfarina. Hasta la fecha no hay estudios publicados que evalúen el uso de los puntajes CHADS2 o CHA2DS2-VASc para predecir el accidente cerebrovascular periprocedimiento.

En los pacientes que toman ACO para el TEV, la recurrencia se asocia con varios factores, incluyendo la presencia de cáncer y ciertas trombofilias. Para el riesgo de TEV recurrente también es importante el lapso entre el último evento de TEV agudo. El momento del mayor riesgo de TEV recurrente es en los primeros 6 meses posteriores al evento. Por ejemplo, en un análisis de datos agrupados de 7 ensayos clínicos de ACO para pacientes con TEV sin cáncer (2.925 participantes), la tasa de recurrencia fue de 12,2 eventos/100 pacientes-año en los primeros 6 meses después de la suspensión del fármaco.

El tromboembolismo arterial y la trombosis de la válvula protésica son las complicaciones observadas en los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas: Los factores que incrementan el riesgo de estos eventos después de la interrupción de la anticoagulación son varios. Una prótesis en posición mitral o una prótesis valvular con balón “enjaulado” entrañan cada una un riesgo más elevado de tromboembolismo en comparación con una prótesis en posición aórtica y valvas de discos inclinados o bivalvas.

Los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas y tromboembolismo previo, trombo de la aurícula izquierda, fibrilación auricular, dilatación de la aurícula izquierda o disminución de la función sistólica del ventrículo izquierdo también tienen mayor riesgo de futuros eventos tromboembólicos. La interrupción de la warfarina puede llevar a un estado de hipercoagulabilidad temporario, conocido como “efecto rebote". Es difícil investigar cuál es su importancia clínica, aunque estudios pequeños han mostrado un aumento de las concentraciones del factor VII o del complejo trombina-antitrombina.

Evaluación  del riesgo de sangrado peri-procedimiento

Las complicaciones hemorrágicas son una preocupación importante en los pacientes que toman ACO. Se han desarrollado herramientas que ayudan a tomar decisiones para los pacientes con fibrilación auricular no valvular. El puntaje HAS-BLED es un ejemplo muy utilizado. Derivado de unos 4.000 pacientes con fibrilación auricular tratados con warfarina en el European Heart Study, este modelo identifica la hipertensión (presión arterial sistólica >160 mm Hg), las funciones renal y hepática anormales, el accidente cerebrovascular, el antecedente de hemorragia o la predisposición al sangrado, un RIN lábil, la mayor edad (>65 años) y los fármacos (agentes antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroides o abuso de alcohol) como predictores de hemorragia. En la actualidad no hay modelos para evaluar el riesgo en los pacientes que toman ACO para el TEV o las válvulas cardíacas mecánicas. De hecho, HAS-BLED no está específicamente considerado para predecir el riesgo de hemorragia periprocedimiento.

Los pacientes que toman ACO son sometidos a muchos tipos de procedimientos, cada uno con su consiguiente riesgo de hemorragia. Es importante la comunicación entre los prestadores relacionados con el posible procedimiento. Para facilitar la toma de decisiones, los especialistas han sugerido estratificar los procedimientos según las tasas esperadas de sangrado postoperatorio.

Riesgos del sangrado por el procedimiento

Alto riesgo (riesgo de 2 días de sangrado mayor 4,2%)
  • Reemplazo valvular
  • Derivación de la arteria coronaria
  • Reparación de un aneurisma aórtico abdominal
  • Cirugía neurológica, de cabeza y cuello, abdominal o cirugía del cáncer de mama
  • Reemplazo de rodilla bilateral
  • Laminectomía
  • Resección transuretral de la próstata
  • Biopsia renal
  • Polipectomía, tratamiento de las várices, esfinterotomía biliar, dilatación neumática
  • Colocación de una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea
  • Aspiración con aguja fina bajo guía endoscópica
  • Extracciones dentales múltiples
  • Cirugía general y vascular
  • Cualquier operación importante (duración: >45 minutos)

Bajo riesgo (riesgo de 2 días de sangrado mayor 0-2%)

  • Colecistectomía
  • Histerectomía abdominal
  • Endoscopia gastrointestinal con o sin biopsia, enteroscopia,  stent biliar o pancreático sin esfinterotomía, aspiración con aguja fina sin endoecografía
  • Inserción de un marcapasos o un desfibrilador cardíaco y pruebas electrofisiológicas
  • Extracciones dentales simples
  • Reparación del túnel carpiano
  • Reemplazo de rodilla o cadera y cirugía de la mano, el pie y el hombro
  • Artroscopia
  • Dilatación y legrado
  • Extirpación del cáncer de piel
  • Reparación de hernia abdominal
  • Cirugía hemorroidal
  • Disección de los ganglios axilares
  • Reparación del hidrocele
  • Catarata y cirugía ocular no cataratas
  • Angiografía no coronaria
  • Broncoscopia con o sin biopsia
  • Extracción de un catéter venoso central
  • Biopsias de piel, vejiga, próstata, tiroides, mama y ganglios linfáticos
* Reproducido, con autorización, de Spyropoulos y Douketis

El único criterio importante no es la cantidad potencial de pérdida de sangre; los sitios que pierden poca sangre pueden tener graves consecuencias o cuando el sangrado no es considerado como de alto riesgo.

Resultados del manejo electivo periprocedimiento de los pacientes que toman anticoagulantes orales

La mayor parte de los datos sobre el manejo periprocedimiento en los pacientes que toman ACO proviene de estudios de observación de poca calidad y variadas definiciones de los resultados, diversos regímenes de terapia puente, tipos de procedimientos y características del paciente. Debido a estas limitaciones, se han diseñado los ensayos BRIDGE y PERIOP-2, que son ensayos prospectivos aleatorizados y controlados con placebo que evaluaron las estrategias para el manejo periprocedimiento. El examen de toda la literatura existente es informativo.

Pacientes que toman AVK

Durante mucho tiempo se ha reconocido la importancia del equilibrio entre los riesgos competitivos del tromboembolismo y la hemorragia relacionados con la anticoagulación en los pacientes sometidos a cirugía. Los primeros informes indican la potencial importancia de la terapia puente.

El uso como terapia puente de la heparina de bajo peos molecular (HBPM) fue reportado por primera vez en 1999 y desde entonces la cantidad de estudios sobre el manejo periprocedimiento ha aumentado. Una de las primeras revisiones y un metaanálisis incluyeron estudios de adultos tratados con AVK que interrumpieron electivamente dicho tratamiento para someterse a un procedimiento invasivo o quirúrgico. Se incluyeron los estudios que utilizaron la HBPM como terapia puente, en total 34 estudios. Todos los estudios menos 1 fueron estudios de cohorte. La mayoría analizó solo a los pacientes que estaban tomando warfarina, pero algunos incluyeron a pacientes que tomaban fenprocoumon o acenocumarol.

La terapia puente se definió como la administración de heparina en el período perioperatorio. La dosificación de la HBPM se clasificó como dosis terapéutica, dosis profilácticas o dosis intermedias. La definición del riesgo de trombosis se mantuvo como en el primer estudio, al igual que la de los eventos tromboembólicos y hemorrágicos. La duración media del seguimiento fue de 30 días posteriores al procedimiento y las indicaciones de ACO fueron la fibrilación auricular (44%), las válvulas cardíacas mecánicas (24%), el TEV (22%) y otras (10%).

En los 16 estudios que informaron la evaluación del riesgo de trombosis, el 53% de los pacientes fue considerado como de alto riesgo. Los procedimiento variaron ampliamente e incluyeron procedimientos que se asociaron con un riesgo de sangrado elevado y bajo. En 20 de los estudios con HBPM se utilizaron dosis completas o terapéuticas y en 13 estudios, dosis profilácticas o intermedias. Casi la mitad de los estudios incluyó grupos comparativos.

En el metaanálisis, 7.118 pacientes recibieron terapia puente y 5.160 no lo hicieron. La tasa de tromboembolismo en aquellos que recibieron terapia puente fue en promedio 0,9% versus 0,6% en los pacientes sin terapia puente. El riesgo de tromboembolismo no se redujo significativamente en los pacientes bajo terapia puente comparados con los pacientes sin terapia puente.

 En los dos estudios en los que los pacientes recibieron las 2 opciones de terapia puente (dosis terapéutica o intermedia) no hubo diferencias significativas en los eventos tromboembólicos entre los grupos. No hubo heterogeneidad entre los estudios para eventos tromboembólicos. En los 24 estudios que reportaron complicaciones hemorrágicas mayores, la frecuencia fue de 4,2% en los pacientes con terapia puente. En los 5 estudios que informaron hemorragia mayor en pacientes que no recibieron terapia puente, la frecuencia de hemorragia mayor fue de 0,9% promedio.

En los estudios que compararon la hemorragia mayor en los pacientes que recibieron terapia puente con los que no la recibieron, la relación de riesgo fue 3,60, observándose un aumento de los eventos hemorrágicos en general, cuando la terapia puente con dosis terapéuticas se comparó con la terapia puente con dosis intermedia baja (relación de riesgo 2.28). Los estudios incluidos mostraron gran heterogeneidad. Este metaanálisis indica que la terapia puente no reduce el tromboembolismo en los pacientes que toman AVK y que se someten a un procedimiento invasivo electivo. En lugar de ello, la terapia puente puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Por otra parte, la hemorragia periprocedimiento parece ser más común que el tromboembolismo. Sin embargo, debido a las diversas definiciones de riesgos y sangrado del procedimiento utilizadas, los resultados deben ser considerados como sugestivos y no definitivos. Como los autores señalaron que los pacientes con terapia puente también pueden haber tenido un riesgo basal mayor de tromboembolia que aquellos no tratados con terapia puente, mientras que la reducción de la terapia puede haber disminuido los eventos tromboembólicos en los pacientes de alto riesgo. Estas limitaciones ponen de relieve la importancia de los ensayos clínicos actuales.

BRIDGE es un estudio aleatorizado, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo, cuyo objetivo fue probar la seguridad y eficacia de la terapia puente durante las interrupciones de la warfarina previas a procedimientos invasivos electivos, en pacientes con fibrilación auricular. En ese ensayo, la warfarina fue suspendida 5 días antes del procedimiento y reiniciada dentro de las 24 horas de realizado. En total, 950 pacientes no estuvieron bajo el régimen de terapia puente y a 934 se les indicó terapia puente con dalteparina, en dosis terapéutica (100 U/kg/12 horas), 3 días a 24 horas antes del procedimiento, la que se mantuvo hasta 5 a 10 días después del mismo.

Los grupos no difirieron significativamente con respecto al valor basal, incluyendo el puntaje CHADS2; más pacientes (>80%) en ambos grupos tuvieron puntajes CHADS2 1 a 3. Después de los 30 días del procedimiento, las tasas de accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica fueron 0,4% en el grupo sin terapia de puente y 0,3% en el grupo con terapia puente. Ninguna terapia puente se consideró no inferior. Las tasas de hemorragia más elevadas fueron del 1,3% en el grupo sin terapia puente y del 3,2% en el grupo con terapia puente, una diferencia significativa (riesgo relativo 0,41). Por lo tanto, este ensayo clínico parece confirmar los resultados de los estudios de observación existentes.

Otros estudios han tratado de identificar las posibles asociaciones con la hemorragia periprocedimiento. En un análisis de pacientes ambulatorios tratados con AVK sometidos a 1.000 procedimientos (casi la mitad fueron cateterismos cardíacos), los predictores independientes de sangrado fueron un puntaje HAS-BLED ≥3 (relación de riesgo 11,8).

Otro estudio evaluó los cuadros hemorrágicos mayores en 2.182 pacientes sometidos a 2.484 procedimientos, 1.496 de los cuales recibieron terapia puente con HBPM. El 3% de los que recibieron terapia puente y el 1% de los que no la recibieron tuvieron cuadros de hemorragia mayor. Todas las hemorragias mayores ocurrieron en pacientes que recibieron heparina dentro de las 24 horas posteriores al procedimiento. En todos los pacientes, el antecedente hemorrágico, la presencia de una válvula mitral mecánica y el cáncer activo se asociaron con hemorragia grave, como así aquellos que recibieron la terapia puente y presentaban un recuento de plaquetas >150.000 y fueron sometidos a un procedimiento con riesgo de hemorragia de moderado a elevado.
 
Otro estudio evaluó el efecto del cáncer activo sobre el manejo de la anticoagulación periprocedimiento e informó que las tasas de hemorragia grave fueron significativamente mayores en los pacientes sin cáncer (3,4% vs. 1,7%). La terapia puente aumentó el riesgo de hemorragia en los pacientes con cáncer activo sin afectar el riesgo de tromboembolismo.

Otra revisión sistemática y metaanálisis evaluó los estudios sobre el manejo periprocedimiento de loa AVK. Debido a la heterogeneidad de los grupos comparativos, los autores limitaron los estudios del metaanálisis a los pacientes con marcapasos o cirugía para el implante de un desfibrilador cardioversor. En el análisis combinado de los 6 estudios que compararon a los pacientes que continuaron con el AVK durante el procedimiento con los pacientes que recibieron la terapia puente, el riesgo de complicaciones hemorrágicas se incrementó significativamente en el segundo grupo (riesgo relativo 3,03).Un estudio multicéntrico posterior, a simple ciego, aleatorizado─Bridge or Continue Coumadin for Device Surgery Randomized Controlled Trial (BRUISE CONTROL─ha definido aún más el manejo de los AVK en estos pacientes. Los pacientes con riesgo de tromboembolismo moderado a elevado (≥5% riesgo previsto anual) fueron elegidos al azar para continuar la warfarina o interrumpirla.

Las conclusiones provisorias de la prueba motivaron la terminación anticipada del estudio. El riesgo relativo de la formación de un hematoma del bolsillo de importancia clínica fue significativamente menor sin la terapia puente, sin aumento del tromboembolismo. Esto dio como resultado que los especialistas recomienden no interrumpir la warfarina en los pacientes con riesgo moderado-alto de trombosis que deben someterse a la cirugía para la colocación de un marcapasos o un desfibrilador cardioversor.

Otros procedimientos para los que está avalado continuar los ACO en el período periprocedimiento son la cirugía de cataratas y la cirugía dental. La revisión que hicieron loa especialistas de los informes de la cirugía dermatológica indican que también es razonable continuar la anticoagulación durante los procedimientos menores de piel.

Guías seleccionadas para el manejo de los AVK durante los procedimientos electivos

La mayoría de las guías que detallan el manejo periprocedimiento de los pacientes con fibrilación auricular, TEV o válvula cardíaca mecánica que toman un AVK proviene del American College of Chest Physicians (ACCP) y se basa en la revisión de la literatura por expertos.

Las recomendaciones del ACCP están basadas en las evaluaciones del riesgo de tromboembolias y hemorrágicas, y están diseñadas para orientar las decisiones individualizadas. El ACCP proporciona un esquema para el riesgo de trombosis en el que las categorías baja, moderada y elevada corresponden a un riesgo de trombosis estimado anual, sin anticoagulación, <5%, 5-10% y >10%, respectivamente. Para la evaluación del riesgo de sangrado, el ACCP identifica los siguientes procedimientos como de alto riesgo:

• Cirugía urológica (resección transuretral de próstata, de vejiga, ablación tumoral, nefrectomía, biopsia renal)
• Procedimientos para dispositivos cardiacos (implante de un marcapasos o desfibrilador cardíaco interno)
• Polipectomía colónica (en particular en pólipos >1-2 cm de longitud)
• Cirugía en órganos altamente vascularizados
• Resección intestinal con potencial sangrado en la anastomosis
• Cirugía mayor con lesión tisular extensa
• Cirugía cardiaca, intracraneana o espinal.

La guía recomienda suspender la warfarina 5 días antes del procedimiento y reiniciarla 12 a 24 horas después, suponiendo que se mantiene una hemostasia adecuada. No especifica el momento para la interrupción de la fenprocumona o el acenocumarol previa al procedimiento. La terapia puente no se recomienda para los pacientes con riesgo bajo de trombosis. Para los pacientes con riesgo moderado, la decisión debe basarse en los factores del paciente y la cirugía específica, y para los pacientes de alto riesgo, generalmente se recomienda la terapia puente.

La terapia puente previa al procedimiento debe comenzar cuando el RIN del paciente es subterapéutico. La terapia puente con heparina no fraccionada intravenosa debe interrumpirse 4-6 horas antes del procedimiento, y para la HBPM, la última dosis debe ser administrada 24 horas antes de la cirugía.

 

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