Revisión y conceptos actuales | 29 JUN 15

Manejo del síndrome de dificultad respiratoria aguda

Recientemente se han producido cambios en el manejo del síndrome de dificultad respiratoria aguda. El presente trabajo brinda una revisión acerca de la nueva definición propuesta para esta enfermedad y de los hallazgos clave respecto de distintas estrategias terapéuticas evaluadas en los últimos años.
Autor/a: Duggal A, Mireles-Cabodevila E, Krishnan S, Arroliga A Cleveland Clinic Journal of Medicine 81(11): 683-690, Nov 2014

Introducción

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se caracteriza por la presencia de daño en la arquitectura alveolar, hipoxemia grave y opacidades parenquimatosas bilaterales. Los avances en la comprensión de la fisiopatología de este síndrome han derivado en modificaciones en el diagnóstico y en el manejo de la enfermedad.

En las últimas dos décadas, el bajo volumen corriente, la presión positiva al final de la espiración (PEEP, Positive End-Expiratory Pressure) y la restricción de líquidos se han convertido en las terapias de elección. El enfoque multidisciplinario también ha introducido cambios en el manejo del SDRA, que incluyen el uso de sedantes específicos, la movilización temprana y distintos protocolos para la interrupción de la ventilación mecánica.
           
El objetivo del presente trabajo fue llevar a cabo una revisión de los principales artículos publicados sobre el SDRA en los 5 últimos años, en los cuales se debate una nueva definición para la enfermedad y las distintas terapias, con ventilación mecánica o sin ella, que han tenido reciente repercusión sobre el manejo de los pacientes.


Una nueva definición

En 1994, la Conferencia del Consenso Americano-Europeo elaboró una definición para el SDRA sobre la cual se basaron todos los ensayos clínicos y observacionales llevados a cabo durante los últimos 20 años. Sin embargo, esta definición fue considerada como limitada en términos de confiabilidad y validez. Es por eso por lo que en 2011, la Fuerza de Tareas para la Definición del SDRA actualizó la definición con el fin de mejorar su viabilidad, confiabilidad y validez en la predicción de resultados. Aunque esta nueva definición, conocida como definición de Berlín, no difiere significativamente de la anterior, logra definir los criterios con mayor especificidad. Estos criterios son:
        
1) Opacidades bilaterales en la radiografía de tórax o en la tomografía computarizada, las cuales no pueden ser explicadas por la presencia de nódulos, atelectasias o derrame pleural.

2) Nuevos síntomas respiratorios, empeoramiento de los ya presentes, o evento clínico asociado con SDRA dentro de los 7 días del diagnóstico.

3) Evaluación objetiva de la función cardíaca (por ejemplo, mediante ecocardiograma) a fin de excluir edema pulmonar cardiogénico.

4) Hipoxemia con una presión parcial de oxígeno arterial dividido por el porcentaje de oxígeno inspirado (relación PaO2/FiO2) de 300 mm Hg o menos a pesar de la ventilación mecánica con PEEP o de una presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, Continuous Positive Airway Pressure) de al menos 5 cm H2O.

Asimismo, la nueva definición clasifica la gravedad de la enfermedad según el grado de hipoxemia, es decir, según la relación PaO2/FiO2, en tres categorías: leve (relación PaO2/FiO2 > 200 y < 300 mm Hg), moderada (relación PaO2/FiO2 > 100 y < 200 mm Hg) y grave (relación PaO2/FiO2 < 100 mm Hg).

La Fuerza de Tareas evaluó la confiabilidad y validez de la definición de Berlín en un metanálisis que incluyó a 4 400 pacientes y en el que se demostró que la nueva definición logra predecir el riesgo de mortalidad mejor que la definición anterior. No obstante, si bien la nueva definición ha logrado subsanar algunas de las limitaciones de la más antigua, aún debe ser validada en la práctica clínica, especialmente en relación con su capacidad de predecir la mortalidad.


Estrategias de soporte ventilatorio en el SDRA

La ventilación mecánica en posición prona ha sido descripta hace casi 30 años, pero su uso ha sido inconstante en la práctica clínica. Si bien los resultados respecto de este tipo de terapia han sido contradictorios, algunos metanálisis han sugerido que podría ser beneficiosa en pacientes con SDRA grave.

En consecuencia, se llevó a cabo el estudio PROSEVA (Proning Severe ARDS Patients study), ensayo aleatorizado y controlado diseñado para determinar si la ventilación mecánica en posición prona es capaz de mejorar los resultados en pacientes con SDRA grave. Del estudio participaron 466 pacientes de España e Italia con SDRA grave, los cuales fueron colocados en posición prona por al menos 16 horas o fueron dejados en posición supina luego de 12 a 24 horas de ventilación mecánica convencional inicial.

La tasa de mortalidad a 28 días fue del 16.0% para el grupo en posición prona comparado con un 32.8% para el grupo en posición supina. La tasa de mortalidad a 90 días también resultó ser más baja en el primer grupo. Asimismo, la ventilación en posición prona obtuvo una tasa más elevada de extubación exitosa y no se vio asociada con una mayor incidencia de complicaciones.

En conclusión, el uso temprano y prolongado de la ventilación mecánica en posición prona mejoró significativamente las tasas de mortalidad en pacientes con SDRA grave. Los hallazgos del mencionado estudio han convertido a este tipo de ventilación en una de las estrategias posibles para el manejo de pacientes con SDRA grave.

Por otra parte, estudios observacionales y experimentales han sugerido que la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es superior a la ventilación mecánica convencional en pacientes con SDRA. No obstante, la ausencia de protocolos definidos y la falta de aval científico de alta calidad que justifique su uso han limitado su aplicación en la práctica clínica. En los últimos años, la aceptación de la VAFO ha ido en aumento debido a los resultados prometedores informados en algunos ensayos clínicos preliminares. Por lo tanto, se diseñaron dos estudios, uno en Canadá y otro en el Reino Unido, con el fin de comparar la VAFO con la ventilación mecánica convencional en pacientes con SDRA.

El estudio OSCAR (Oscillation in ARDS study) incluyó a 795 pacientes que fueron distribuidos aleatoriamente para recibir VAFO o ventilación convencional. De acuerdo con los resultados de este estudio, no se hallaron diferencias significativas en la tasa de mortalidad en cuidados intensivos, en la tasa de mortalidad durante la internación o en la de mortalidad a 30 días.

La duración de la ventilación mecánica fue similar en ambos grupos, al igual que el uso de drogas vasoactivas y antibióticos. Sin embargo, el uso de sedantes y bloqueantes neuromusculares fue más frecuente y prolongado en el grupo que recibió VAFO, comparado con el otro grupo. En conclusión, el ensayo no logró demostrar ningún beneficio del uso de la VAFO para el manejo del SDRA en la práctica clínica.

 

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