Contradicciones entre las recomendaciones | 08 JUN 15

Evaluación del dolor precordial en el paciente de bajo riesgo: ¿está la prueba de esfuerzo obsoleta?

¿Cuál es la mejor manera de evaluar el dolor precordial en el paciente de bajo riesgo?
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Resumen

Tres recomendaciones internacionales proporcionan consejos diferentes sobre cómo estudiar a un paciente con probabilidad baja o media de enfermedad coronaria. La American Heart Association y la European Society of Cardiology recomiendan la prueba de esfuerzo o los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco. El UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en cambio, recomienda la puntuación de calcio coronario para pacientes de bajo riesgo y los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco para pacientes con probabilidad media de enfermedad coronaria.

La puntuación de calcio coronario tiene un 77% de probabilidades de ser positiva en este tipo de pacientes y los pocos datos existentes sugieren que sería más probable que a través de ella se diagnosticara enfermedad coronaria, con la posibilidad de un rótulo diagnóstico innecesario.

Con respecto a la prueba de esfuerzo, es fundamental que se la emplee apropiadamente. Si se la considera como herramienta diagnóstica binaria (“positiva” o “negativa”) más que como herramienta de pronóstico, podría ofrecer falsa seguridad sobre el riesgo de enfermedad coronaria en personas de bajo riesgo.

La prueba de esfuerzo sigue siendo una herramienta útil si no se la evalúa en relación con el criterio indirecto de valoración de evidencia arteriográfica de enfermedad coronaria leve. Podría ser un error no emplear un enorme conjunto de datos pronósticos establecidos durante décadas que estiman con exactitud el criterio de valoración más útil—la supervivencia.

CASO CLÍNICO

Un paciente de 55 años consulta por dolor precordial de varios meses de duración. Es un ciclista entusiasta, no fumador, con presión arterial normal. Su colesterol total es de 6,1 mmol/L (con colesterol de las lipoproteínas de alta densidad [HDL] de 1,5 mmol/l). El dolor precordial es anterior, mal delimitado, leve e intermitente, aunque a veces se asocia con el ejercicio. En general cesa en pocos minutos independientemente de que el paciente continúe haciendo ejercicio o no. El examen físico y el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones son normales.

RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN

Tres recomendaciones internacionales para la evaluación del dolor precordial de aparición reciente, proporcionan consejos diferentes sobre cómo estudiar a un paciente con probabilidad baja o media de enfermedad coronaria. La American Heart Association y la European Society of Cardiology son partidarias de la prueba de esfuerzo o los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco.

En 2010, el UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) eligió un nuevo enfoque y recomendó que, para pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria, la puntuación de calcio coronario debe ser el estudio de primera línea y reemplazar a la prueba de esfuerzo. Para pacientes con probabilidad media de enfermedad coronaria, NICE recomendó estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco.

El dolor precordial representa alrededor del 1% de todas las consultas de atención primaria. La evaluación de la enfermedad coronaria en personas de bajo riesgo no siempre es clara. Existen tres tipos principales de pruebas cardíacas:

•    Prueba de esfuerzo—Ha sido la prueba principal desde hace décadas. Mide la capacidad máxima de ejercicio, pero históricamente se la evaluó como positiva, negativa, o equívoca para isquemia sobre la base de los síntomas y los cambios del electrocardiograma y de la presión arterial.

•    Los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco emplean el estrés farmacológico (vasodilatador o dobutamina) o ejercicio para identificar enfermedad coronaria que limita el flujo sanguíneo induciendo isquemia miocárdica, que se detecta entonces por estudios por imágenes (gammagrafía o ecocardiograma y ocasionalmente resonancia magnética).

•    Puntuación de calcio coronario—Las estenosis coronarias se pueden sospechar con una puntuación de calcio medida por tomografía computarizada cardíaca y su gravedad se evalúa por arteriografía invasiva o no invasiva.

"El riesgo de muerte del paciente de bajo riesgo con buen desempeño en la prueba de esfuerzo puede ser similar al de la población general aún con lesiones coronarias"

Existe el riesgo de que ciertas pruebas cardíacas generen aumento del diagnóstico de enfermedad coronaria y tratamientos innecesarios de los pacientes de menor riesgo, lo cual puede ser perjudicial.

El valor diagnóstico de la prueba de esfuerzo para detectar enfermedad coronaria se dificulta por resultados equívocos, falsos positivos y falsos negativos. Sin embargo, la prueba de esfuerzo proporciona información pronóstica valiosa sobre el riesgo de muerte por cualquier causa a cinco años.

El riesgo de muerte del paciente de bajo riesgo con buen desempeño en la prueba de esfuerzo puede ser similar al de la población general (y sin embargo puede sufrir estenosis coronaria). Por otra parte, la puntuación de calcio coronario tiene alta sensibilidad, pero baja especificidad para detectar enfermedad coronaria y proporciona datos pronósticos limitados, salvo que sea negativa.

El empleo inicial de la puntuación de calcio puede identificar enfermedad coronaria insignificante desde el punto de vista pronóstico, provocando la preocupación del paciente y un sinfín de estudios. En algunos países la indicación de estudios cardíacos por imágenes aumentó mucho, pero sin evidencia de mayor supervivencia o de disminución de episodios cardíacos.

¿Identificar la lesión o el riesgo?

Lo que no se sabe a ciencia cierta es si el objetivo de los estudios debe ser identificar la estenosis coronaria (que puede ser significativa o no) o esclarecer si el riesgo de resultados adversos del paciente es bajo, mediano o alto. Esta es una distinción clave porque los pacientes mueren por aterotrombosis más que por estenosis coronaria.

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DE INCERTIDUMBRE?

Las siguientes son las estrategias diagnósticas sugeridas para estudiar a los pacientes con dolor precordial de comienzo reciente con riesgo bajo o intermedio de enfermedad coronaria (EC).

  • NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 2010 Si la probabilidad estimada de EC es del 10-29%(“probabilidad baja”), ofrezca la puntuación de calcio cardíaco con TC como estudio diagnóstico de primera línea. Si la probabilidad estimada de EC es del 30-60%, ofrezca los estudios por imágenes funcionales como estudio diagnóstico de primera línea.
     
  • AHA (American Heart Association) 2012 Se recomienda el ECG de esfuerzo para pacientes con probabilidad baja o intermedia de enfermedad cardíaca isquémica que tienen un resultado del ECG interpretable y por lo menos función física moderada o ninguna enfermedad concomitante incapacitante. Según las recomendaciones: “La definición precisa de probabilidad intermedia (ie, 10%-90%, 20%-80%,o 30%-70%) es algo arbitraria”.
     
  • ESC (European Society of Cardiologists) 2013 Se recomienda el ECG de esfuerzo como prueba inicial para establecer el diagnóstico de EC estable en pacientes con síntomas de angina de pecho y probabilidad pre prueba intermedia de EC (15-65%), que no reciben fármacos anti-isquémicos, salvo que no puedan hacer ejercicio o tengan cambios del ECG que hagan que éste no se pueda evaluar. Los estudios por imágenes con estrés se recomiendan como prueba inicial si los conocimientos y la experiencia y la disponibilidad local lo permiten.

Determinación del riesgo anterior a la prueba de enfermedad coronaria

La estrategia en todas las recomendaciones está determinada por la evaluación clínica inicial del riesgo del paciente de sufrir estenosis coronaria significativa (≥ 50% del diámetro) de por lo menos una arteria coronaria. Esta pre prueba de riesgo proviene de datos de autopsia y se calculó sobre la base del tipo de dolor precordial (típico, atípico o no anginoso), así como de los factores de riesgo (diabetes, tabaquismo e hiperlipidemia).

Las tres recomendaciones quizás sobreestimen la probabilidad de EC, especialmente en aquellos de bajo riesgo. Esto se debe a que los datos de autopsia tienen más de tres décadas y provienen de una población derivada para evaluar una posible EC. Las probabilidades pre prueba serán menores en una población sintomática, pero no escogida, de atención primaria.

Además, la clasificación del tipo de dolor precordial también puede ser subjetiva. Cambiar de una clase a la otra varía las probabilidades pre prueba. En nuestro caso clínico, la anamnesis no aclara totalmente si el paciente sufre dolor “atípico” (con el 45% de riesgo de enfermedad coronaria) o “no anginoso” (con el 23% de riesgo de enfermedad coronaria).

Si suponemos que el paciente tiene dolor no anginoso, las recomendaciones de la AHA indican la prueba de esfuerzo. Con las recomendaciones de la ESC, se indicaría la prueba de esfuerzo o el estudio por imágenes del funcionamiento cardíaco para detectar isquemia. En cambio, las recomendaciones NICE CG67 indican una puntuación del calcio coronario con TC.

Comparación entre la prueba de esfuerzo y la puntuación de calcio coronario como pruebas diagnósticas y pronósticas

La puntuación de calcio coronario como prueba diagnóstica

La puntuación de calcio es un estudio con baja dosis de radiación que se efectúa sin medio de contraste. Su sensibilidad es del 98% para detectar estenosis coronaria, pero su especificidad es de sólo el 40%. La alta sensibilidad significa que un resultado negativo prácticamente descarta la estenosis coronaria, pero el 60% de aquéllos sin enfermedad coronaria también tendrán resultado positivo.

La puntuación de calcio coronario como prueba de pronóstico

 

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