Síndrome de muerte súbita del lactante

Introducción

El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es una de las principales causas de muerte en el primer año de vida en recién nacidos y lactantes. De acuerdo con la definición de 1989, el SMSL se define como la muerte repentina e inesperada de un lactante menor de 1 año, con el inicio del episodio letal ocurriendo aparentemente durante el sueño, y que permanece sin explicación después de una investigación exhaustiva que incluye la realización de una autopsia completa, y el examen de las circunstancias de la muerte y de la historia clínica. La causa del SMSL se desconoce, sin embargo se han encontrado varios factores de riesgo que desempeñan un papel importante en la etiología del mismo.

Pocos estudios han tenido el poder suficiente para estimar con precisión la incidencia del SMSL y el efecto de las características maternas e infantiles, así como los factores del embarazo y el parto/alumbramiento sobre los factores de riesgo para el SMSL. El presente estudio basado en la población general tuvo como objetivo 1) describir la incidencia de SMSL en los EE.UU. y medir la tendencia de la última década, 2) perfilar el calendario de ocurrencia de SMSL durante el transcurso del año siguiente al nacimiento, y 3) examinar los factores basales y clínicos asociados con el SMSL como posibles factores de riesgo.

Métodos

Este estudio de cohorte retrospectivo se basó en la recopilación de 10 años de registros de nacimientos y de defunción de niños por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud (NCHS) del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). La base de datos del NCHS contiene los certificados de todos los nacimientos de residentes y no residentes que se producen en los Estados Unidos, vinculados con los registros de defunción de todos los lactantes menores de un año de edad. Se extrajeron los registros de 1995 a 2004 a partir de los archivos de datos de la "Cohorte de Nacimiento Vinculada al Nacimiento y la Muerte Infantil" que contienen un archivo denominador (para todos los nacidos vivos) y un archivo numerador (para todas las muertes infantiles con certificado de nacimiento, además de detalles más extensos del certificado de defunción, tales como la causa de la muerte).

Para el conjunto final de datos, se combinaron los archivos del numerador con los archivos del denominador y se eliminaron los registros del archivo denominador que también estaban contenidos en el archivo numerador. Se excluyeron todos los nacimientos con una anomalía genética o cromosómica reportada o desconocida (n = 2.475.473) ya que la malformación cardíaca congénita y las deformidades coexistentes eran causas probables de muerte. Además, se excluyeron todos los nacimientos previos a las 22 semanas de gestación (n = 42.160), ya que la tasa de sobrevida en este período es muy poco frecuente debido a la prematuridad severa.

El SMSL fue identificado como CIE-9 código "798" o "798.0" en los años 1995-1998 y como CIE-10 código "R95" en los años 1999-2004. La edad de mortalidad infantil se registró como el número de semanas desde el nacimiento. Se midieron las características basales y se examinaron las comorbilidades maternas. Se utilizó un índice desarrollado por Kotelchuck y VanderWeele para caracterizar la atención prenatal, el cual combinó la adecuación del inicio de la atención prenatal y la adecuación de la atención prenatal recibida.

El peso normal, el retraso del crecimiento intrauterino, la condición de pequeño para la edad gestacional (PEG), y grande para la edad gestacional (GEG) se definieron de acuerdo con los puntos de corte específicos de género para el peso al nacer y las semanas de gestación propuesto por Kramer, y fueron categorías mutuamente excluyentes. Las siguientes variables en la base de datos del Centro Nacional de Estadísticas en Salud contenían valores imputados para suplir la falta de información del certificado de nacimiento: la edad materna, la raza, el estado civil y el sexo infantil. Los valores imputados fueron menores al 1% para todas estas variables.

La incidencia acumulada se estimó como el número de casos de SMSL dividido por el número en riesgo en un período determinado. Para los fines descriptivos, se tabularon los factores de riesgo para los casos con SMSL en comparación con aquellos sin SMSL y se reportaron los valores de p calculados por la prueba de chi cuadrado. Las razones de las tasas para el SMSL se calcularon utilizando un modelo de riesgos proporcionales de Cox. En este modelo, el tiempo desde el nacimiento hasta la aparición del SMSL se utilizó como variable de resultado. Los lactantes que murieron por otras causas en el primer año fueron censados al momento de la muerte. Los que estaban vivos después de un año de seguimiento fueron censados al año.

Los autores construyeron modelos multivariables con el fin de ajustar los factores de confusión. Se demostró que la combinación de ciertas variables en un modelo, como los factores del embarazo con las características iniciales para predecir el riesgo de SMSL, resulta en estimaciones de riesgos sesgadas por los factores basales. En el supuesto de que los factores basales tuvieran un efecto causal sobre los factores del embarazo, así como sobre la ocurrencia de SMSL, los efectos de los factores basales se ocultarían en los efectos de los factores del embarazo para el riesgo de SMSL.

Por esta razón, se crearon modelos en diferentes etapas de la vía causal, desde las características iniciales a la ocurrencia del SMSL. Las tres etapas definidas fueron: características basales, embarazo, y parto/alumbramiento. En cada etapa, se creó un modelo de ajuste para todas las variables en ese escenario y en las etapas anteriores.

Para cada modelo, se informaron sólo las razones de riesgo relacionadas con las variables en esa etapa. Los factores de riesgo con  razones de tasas estimadas entre 0,9 y 1,1 y sin un mecanismo plausible de efecto se consideraron clínicamente insignificantes. El análisis se realizó utilizando el software estadístico SAS y los gráficos con Excel 2010 y SAS.

Resultados

Se extrajeron inicialmente 39.929.022 registros, con el número de registros variando de 3,5 a 3,9 millones para un solo año. No se incluyeron las muertes fetales. Hubo 37.418.280 registros restantes que cumplieron los criterios de inclusión del estudio.

Se identificaron un total de 24.101 lactantes con SMSL entre 1995 y 2004 inclusive. La incidencia anual de SMSL en 1995 fue de 8,3 casos por cada 10.000 partos (IC = 8,0-8,6) y se redujo a 5,6 casos por cada 10.000 partos (IC = 5,2 a 5,7) en 2001 y se mantuvo estable a lo largo de 2004. Entre todos los casos de SMSL, se calculó el número de semanas entre el nacimiento y la muerte por SMSL. El 50% de todos los casos se produjo entre las 7,6 y las 17,6 semanas después del nacimiento (percentilos 25 y 75). Sólo el 10% de los casos se produjo después de las 24,7 semanas.

Se midieron las características basales maternas de los niños con y sin SMSL. Los factores más fuertemente asociados con un mayor riesgo de muerte súbita en el modelo ajustado por las características basales fueron la edad <20 años, el consumo de tabaco, y tener ≥ 2 nacimientos previos. La mayoría de los factores basales de protección contra el SMSL fueron la edad ≥40, la raza hispana y cuatro años o más de estudio universitario. El consumo materno de alcohol aumentó el riesgo de SMSL en un 45%. Los bebés de madres no casadas tuvieron un riesgo del 46% para SMSL.

La atención prenatal inadecuada y el sexo masculino aumentaron el riesgo de SMSL en un 50% y 40% respectivamente. También se halló que el nacimiento múltiple fue un factor de riesgo significativo para SMSL, con el nacimiento de gemelos aumentando el riesgo de SMSL en un 66%. También duplicó el riesgo de SMSL el nacimiento a las 22 a 28 semnas de gestación y  a las 28 a 32 semanas de gestación. La ocurrencia de SMSL fue mayor entre los niños con peso de nacimiento menor a 2.500 g, en aquellos pequeños para la edad gestacional y con retraso del crecimiento. El peso al nacer de 4000 g o más y un gran peso ajustado por edad gestacional redujeron el riesgo de muerte súbita en un 15%.

Discusión

Se creó una gran cohorte de base poblacional utilizando la base de datos del NCHS, lo que permitió obtener estimaciones de suficiente envergadura y confiables de las tasas de incidencia y los factores de riesgo asociados con el SMSL en los EE.UU. entre 1995 y 2004. Los resultados mostraron una disminución temporal de la incidencia del SMSL entre 1995 y 2004.

Si bien se observó una disminución de las tasas de mortalidad post neonatal en conjunto con la disminución de las tasas del SMSL, estudios recientes han propuesto que la disminución del SMSL en los EE.UU. parece ser un artefacto causado por los cambios en las prácticas y diagnósticos reportados. Como el SMSL se diagnostica por exclusión de otras causas identificables de muerte mediante investigación de la escena de la muerte y los informes de la autopsia, se ha notado un "cambio de diagnóstico" en la incidencia del SMSL, ya que su disminución se observó en paralelo con el aumento de las tasas de otras muertes relacionadas con el sueño, tales como sofocaciones y estrangulaciones en la cama.

El SMSL sigue siendo en la actualidad la principal causa de mortalidad post-neonatal en los EE.UU., a pesar de la disminución general en más de un 50% en las tasas de SMSL en Canadá y los EE.UU. tras la campaña “Back to Sleep” (BTS) lanzada en 1994 por el Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Infantil, defendiendo la posición supina para dormir en los niños.

Los Estados Unidos figuran entre los países con mayor incidencia de SMSL, destacando una importante prioridad de salud pública nacional. Hauck y colaboradores han ofrecido varias explicaciones posibles para la variabilidad significativa en las tasas de SMSL entre los países, como las diferencias en las definiciones del SMSL y los factores de riesgo y la edad de inclusión para el SMSL. Esto último probablemente no tiene un gran efecto ya que ocurren muy pocos casos de SMSL en el primer mes después del parto, alcanzando un pico a las 10,7 semanas y cayendo notablemente después de las 23,6 semanas.

Hubo cambios notables en el perfil de riesgo del SMSL tras la eficaz campaña de salud pública en la década de 1990. Se publicaron varias hipótesis sobre la participación de las diferentes clases de factores de riesgo y su interacción en la etiología de SMSL. Se halló que tanto los factores de riesgo sociodemográficos como prenatales se asociaron con un aumento significativo del riesgo de SMSL en este estudio.

La aparición de factores de riesgo modificables además de la colocación en posición supina para dormir, como el tabaquismo, es importante sobre todo en los países que han observado una disminución significativa en el decúbito prono durante el sueño. Desde la implementación de la campaña BTS, la exposición prenatal y postnatal al humo del cigarrillo se ha convertido en uno de los principales factores de riesgo para SMSL.

En el estudio de los autores, el tabaquismo materno aumentó el riesgo de SMSL en más de dos veces, resultado similar a la conclusión de un meta-análisis realizado por Zhang y col. que encontró un aumento significativo del riesgo de muerte súbita asociada con el tabaquismo materno prenatal (OR = 2,25; IC 95% = 2,03-2,50) y el tabaquismo materno posnatal (OR = 1,97, IC 95% = 1,77-2,19). La exposición a la nicotina, lo que lleva a una disminución del flujo sanguíneo útero-placentario y a hipoxia intrauterina crónica es uno de los mecanismos que vinculan el tabaquismo materno al SMSL.

Otro mecanismo que une el SMSL al humo de cigarrillo ha estudiado la interacción entre la nicotina y los receptores nicotínicos de la acetilcolina en el tronco cerebral y su efecto sobre el sistema nervioso central. La exposición intrauterina a la nicotina puede conducir a cambios en los sitios del tallo cerebral responsables del control cardiorrespiratorio y del despertar del sueño. Se ha establecido previamente que un deterioro en el control cardiorrespiratorio y de la excitación puede aumentar el riesgo de SMSL en el niño.

Del mismo modo, los estudios han sugerido que la exposición prenatal al alcohol puede afectar negativamente al desarrollo de tronco cerebral responsable del control homeostático. En un gran estudio de cohorte de base poblacional, se halló que el trastorno por consumo materno de alcohol aumentó el riesgo de muerte súbita a través de efectos directos sobre el feto e indirectamente a través de los factores de riesgo ambientales.