Aspectos clave del tratamiento de la disfunción crónica de la médula espinal

Introducción

Según los pocos estudios disponibles, se estima que las mielopatías adquiridas, secundarias, no traumáticas, son 3 a 4 veces más prevalentes que la lesión de la médula espinal traumática aguda y los resultados dependen más del nivel de la lesión, de si es completa y de la edad, más que de la etiología. Tanto los trastornos agudos como crónicos de la médula espinal presentan problemas multisistémicos. Si bien la mayoría de los ensayos clínicos se realizó en pacientes con lesiones traumáticas de la médula espinal, los aspectos clínicos y de rehabilitación pueden generalizarse a los pacientes con todos los tipos de disfunción crónica de la médula espinal.

En esta reseña se analizaron los aspectos relacionados con el tratamiento de la disfunción crónica de la médula espinal.

Complicaciones cardiopulmonares y autonómicas

Lo más rápidamente posible luego de la lesión traumática de la médula espinal debe comenzarse con un esquema de profilaxis con anticoagulación con heparina de bajo peso molecular para la trombosis venosa profunda. La duración de la anticoagulación como profilaxis es discutible, pero se recomienda un mínimo de 3 meses en los casos de parálisis, ya que el riesgo de trombosis no aumenta después de este período.

Luego de una lesión de la médula espinal aguda son frecuentes los trastornos cardiovasculares, como las arritmias y las fluctuaciones de la presión arterial, mientras que en las lesiones crónicas se observa hipotensión ortostática y reducción de los reflejos cardíacos. La disfunción autonómica puede alterar la regulación normal de la temperatura, especialmente en las lesiones cervicales y torácicas superiores, debido a la pérdida del control simpático de la temperatura y la regulación del sudor debajo del nivel de la lesión. La disreflexia autonómica puede complicar las lesiones agudas de la médula espinal y, menos frecuentemente, las crónicas, a nivel de T6 o por encima.

En general, se asocia con la lesión de la médula espinal traumática completa y, con menos frecuencia, con los trastornos inflamatorios, los tumores de la médula espinal o las intervenciones neuroquirúrgicas. La distensión intestinal o vesical o un bolo fecal son los estímulos más comunes que pueden desencadenar una respuesta simpática exagerada, caracterizada por regulación vasomotora alterada, que puede llevar a hipertensión peligrosa; la actividad sexual también puede desencadenarla. Al asociarse con la lesión en la médula espinal a nivel de T6 o superior, la hipertensión bloquea la vasodilatación parasimpática compensatoria.

La activación parasimpática por encima del nivel de la lesión puede producir bradicardia, sudoración, congestión nasal y sofocos. El tratamiento de los episodios agudos de hipertensión requiere sentar al paciente inmediatamente para disminuir la presión arterial de manera ortostática y aflojar la ropa ajustada, así como identificar los estímulos desencadenantes.

En los casos de hipertensión sistólica superior a 150 mm Hg se requieren agentes hipotensores, como nitratos tópicos o sublinguales, pero previamente debe controlarse que el paciente no haya ingerido un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa dentro de las 24 a 48 horas previas, por el riesgo de hipotensión excesiva. Otras opciones comprenden a la nifedipina o el captopril por vía sublingual y, en los casos más graves, la hidralazina por vía intravenosa o el labetalol, aunque existen datos limitados que avalen la eficacia o la seguridad de cualquier tratamiento específico.

En las personas con lesión de la médula espinal son más prevalentes las alteraciones en el metabolismo de la glucosa y el perfil lipídico, con respecto a la población general, lo cual aumenta el riesgo de enfermedad coronaria. Es importante la implementación de un programa nutricional y de ejercicios apropiados, como la natación.

Los trastornos que afectan la médula espinal cervical y torácica pueden alterar los músculos respiratorios, así como el reflejo tusígeno y la capacidad para movilizar las secreciones puede aumentar el riesgo de neumonía. El compromiso de la reserva pulmonar a largo plazo aumenta el riesgo de apnea obstructiva del sueño, insuficiencia ventilatoria y disminución de la tolerancia al ejercicio.
 
Trastornos genitourinarios

Con frecuencia, las mielopatías se asocian con disfunción vesical (vejiga neurogénica); por ello, se recomienda la evaluación urológica en todos los pacientes con lesiones traumáticas de la médula espinal. En general, el control neurológico de la función vesical depende de la localización y de si la lesión es completa, más que de la etiología subyacente. Si bien la disfunción vesical depende del nivel de lesión neurológica, la hiperreflexia del detrusor (vejiga espástica), con disinergia del esfínter o sin ella, es la alteración más frecuentemente asociada con las mielopatías.

Los síntomas característicos abarcan la urgencia y la frecuencia miccionales, que pueden acompañarse de incontinencia episódica. Las lesiones de la cola de caballo o del cono medular pueden provocar retención urinaria crónica debido a la vejiga atónica y, en los casos más graves, incontinencia por hiperflujo o goteo debido a la incompetencia del esfínter.

El tratamiento de elección es el cateterismo intermitente limpio, que permite disminuir la probabilidad de infección urinaria en comparación con el cateterismo crónico. Sólo se tratan las infecciones sintomáticas y se desaconseja el empleo de un esquema antibiótico de profilaxis. Una vez por año se recomienda la realización de una ecografía renal para la detección de trastornos del tracto renal superior y litiasis. Las intervenciones farmacológicas deben guiarse por la evaluación urodinámica de la vejiga y la fisiología del esfínter.