Sobrevida a las quemaduras en el nuevo milenio

Introducción

La sobrevida a las lesiones más graves por quemadura ha llegado a ser esperable en muchos países desarrollados y en desarrollo. Setenta años atrás, esa expectativa no era posible, aún en los países más avanzados, hasta que se introdujeron avances críticos en la década de 1970, los que permitieron esas dramáticas tasas de sobrevida. Aunque una multitud de avances médicos, cada uno representando un progreso, ha sido introducida en la medicina del quemado, el beneficio en la sobrevida global de la mayoría de esos avances médicos ha sido, en el mejor de los casos, sólo incremental.

Un entendimiento significativo de esos pocos avances médicos que realmente permitieron la sobrevida, puede deducirse del estudio de una serie casi continua de publicaciones brindando análisis estadísticos detallados de los pacientes con lesión por quemadura, tratados durante 70 años en el Massachusetts General Hospital (MGH) [1-6].
 
Independientemente y tomadas en conjunto, esas publicaciones muestran que toda la mejora en la sobrevida, en el MGH, se asoció con los cambios introducidos en la medicina del quemado durante la década de 1970. Curiosamente, esa fue una era en la que se introdujeron múltiples innovaciones médicas. Los centros de excelencia para quemados, primero para los niños y luego para los adultos, fueron organizados durante los años 70. En esa época, esos centros fueron identificados por al menos 4 características esenciales:

(1) un servicio de cirugía y de cuidados críticos quirúrgicos organizado y totalmente integrado.

(2) un equipo de servicios de atención al paciente, comprendiendo un grupo de profesionales de la salud dedicado al campo de la medicina del quemado.

(3) una estrategia de tratamiento enfocada en la resección temprana de la lesión y cierre inmediato de la herida.

(4) una miríada de colegas médicos y quirúrgicos (por ej., en cirugía plástica reconstructiva, cuidados críticos pediátricos, anestesia y enfermedades infecciosas) que estaban además informados y dedicados, con un especial interés en el tratamiento de esta población quirúrgica única.

Esta revisión explora la serie de análisis publicados por el MGH, para comprender mejor como esos cambios en la especialización de la medicina del quemado, han permitido el aumento más importante en la tasa de sobrevida en los últimos 70 años, para esos pacientes críticamente lesionados.

Organización y atención del quemado en el MGH desde 1939 hasta 1969

Las primeras 2 publicaciones reportando análisis estadísticos probit de pacientes con lesión por quemadura en el MGH, segmentaron la experiencia inicial de 30 años (1939-1969) en 4 períodos distintos: 1939-1942, 1943-1947, 1948-1954 y 1955-1969 [1,2]. El período de 1939-1942 fue el tiempo descrito [1] como una era de “atención primitiva de las quemaduras”, utilizando métodos de aceitado y separación espontánea de escaras, junto con terapia antibiótica sistémica, limitada a drogas con sulfa y terapia rudimentaria intravenosa, en la fase de resucitación de la atención post-lesión.

Durante ese período más temprano (1939-1942), sin embargo, un incendio desastroso en el Cocoanut Grove Night Club, una antigua taberna clandestina convertida en el principal club nocturno de Boston en la era post prohibición, ocurrió el 28 de noviembre de 1942, resultando en 491 muertes por quemaduras [7,8]. Ciento catorce pacientes fueron llevados al MGH a los pocos minutos del desastre; 75 víctimas estaban muertas al arribo o fallecieron poco después, por envenenamiento por monóxido de carbono. Treinta y nueve pacientes fueron admitidos en el MGH y tratados con las terapéuticas del estado del arte, nuevos protocolos y múltiples innovaciones.

A causa de esa experiencia, los cirujanos y médicos del MGH identificaron múltiples problemas e implementaron muchas soluciones que, en retrospectiva, resultaron ser un pensamiento muy avanzado. Una monografía fue publicada en los Annals of Surgery en junio de 1943 e incluyó 16 artículos [9-21], con un prólogo [7] del Dr. Oliver Cope. Muchos de esos problemas y soluciones son descritos en esa monografía, e incluyen la preparación para el desastre [8], trastorno por el sufrimiento agudo (posteriormente conocido como desorden por estrés post-traumático) [9], manejo de la vía aérea en el envenenamiento por monóxido de carbono y shock [10], radiología y fisiopatología de las consecuencias pulmonares de las quemaduras [11-13], tratamiento superficial de las quemaduras (terapia suave con petróleo bórico y voluminosos apósitos secos) [14], infecciones y uso de antibióticos (sulfonamida y penicilina) [15], rehabilitación de quemaduras en manos [16], terapia física [17], manejo de fluidos en el shock por quemadura y daño pulmonar [18], rol de la sangre de banco y de la terapia con plasma [19] y cambios metabólicos vistos en la lesión por quemadura [20,21].
 
Esas publicaciones fueron particularmente oportunas, porque el mundo se encontraba en medio de una guerra y el Office of Scientific Research and Development, del gobierno de los EEUU, un precursor de los National Institutes of Health, había concedido contratos al MGH para estudiar 2 tópicos altamente relevantes para el esfuerzo de la guerra: infecciones en heridas complejas y fisiología de la quemadura [7]. Aún en la actualidad, cada uno de los tópicos en esa monografía, sigue siendo relevante para mejoras adicionales en la medicina del quemado.

Como resultado del desastre del Cocoanut Grove, que había resaltado las necesidades de esa población única de pacientes, un pequeño grupo de cirujanos altamente talentosos, se interesó e involucró en la atención de esos pacientes, durante ese período de 15 años (1943-1955) [1]. Esos cirujanos incluyeron a múltiples gigantes de la cirugía: Dres. Edward Churchill, Bradford Cannon, Francis Moore, George Nardi y John Raker. Aunque la especialización médica estaba sólo en la infancia en ese momento, sus especialidades podrían ser cirugía general, plástica y torácica. Se podría decir que el desastre de Cocoanut Grove fue el nacimiento de la especialización de la medicina del quemado en el MGH.

Mortalidad por quemaduras en 1939-1954 y 1955-1970

En un análisis probit describiendo la experiencia inicial de 15 años, hubo una tendencia a la declinación en la mortalidad global entre 1939-1942 y 1943-1954, desde el 15,6% al 10,5%. Ese beneficio en la sobrevida, pudo haber sido consistente con las terapias mejoradas introducidas después de la experiencia en la atención de las víctimas del incendio de Cocoanut Grove. No obstante, esa declinación en la tasa de mortalidad fue sólo una tendencia de significación marginal (2 = 2,82; 0,10 > P > 0,05).

Aunque hubo un conjunto de médicos y enfermeras especializadas, dedicados a la población de pacientes con lesión por quemadura durante ese período (1943-1955), el impacto en la sobrevida no alcanzó significación estadística. A pesar de ese déficit en la expectativa, esa tendencia a la sobrevida pudo haber disparado el comienzo de un centro para quemaduras en el MGH.

De ese análisis [1], es interesante señalar a los grupos de edad más beneficiados por esos avances médicos, y los factores determinantes de fatalidad por la lesión por quemadura. La tendencia favorable en la sobrevida en ese estudio, estuvo limitada a aquellos de entre 16 y 35 años de edad, lo que en ese momento fue explicado como “un reflejo del vigor y de la aptitud fisiológica de los individuos en la plenitud de su vida” [1;( p.220)]. Los más jóvenes (0-15 años) y los 2 grupos de más edad (36-55 y 56-100 años), no mostraron mejoras en la sobrevida.

Los mayores determinantes de la mortalidad durante ese período fueron: la edad, extensión de la quemadura e “incontables factores no relacionados, incluyendo aquellos identificados: lapso entre la lesión y la terapia, presencia de infecciones intercurrentes, enfermedades degenerativas asociadas, desarrollo de organismos resistentes, nutrición previa, reacciones a la transfusión, reacciones alérgicas a las drogas, respuesta inmunitaria del paciente, severidad de la sepsis, cuidados de enfermería y juicio profesional” [1 (p.215)]. Aunque los “incontables factores no relacionados” están compensados mejor por las actuales terapias médicas, aún en el presente, esos factores continúan contribuyendo a la morbilidad y mortalidad de la lesión por quemadura.

En la segunda publicación, el AL50 (área letal de la quemadura para el 50% de los pacientes) para el siguiente período de 15 años (1955-1970), no fue estadísticamente diferente cuando se la comparó con el período previo de 15 años (1939-1954) [2]. Pareció que la tendencia hacia la reducción de la tasa de mortalidad durante 1943-1952 había tenido una corta vida, porque desapareció durante el siguiente período de 15 años (1955-1970). Quizás, eso pudo haber sido el resultado de eventos durante ese segundo período de 15 años, en los que los pacientes con lesión por quemadura en el MGH fueron llevados a una guardia simple, primariamente para aislarlos de la flora microbiana propagada a otra población de pacientes, y fueron asignados a una atención general, en un servicio quirúrgico especializado en cirugía plástica.

Tomadas en conjunto, esa experiencia combinada de 30 años en el MGH, desde 1939 hasta 1970, resaltó ser completamente concordante con la reportada por todos los hospitales, como se mostró en una extensa comparación de los valores del AL50, en 17 análisis estadísticos de instituciones contemporáneas; no se encontraron diferencias estadísticas entre esos centros médicos, incluyendo al MGH [2].

Para un punto de referencia general, en relación con el estado del arte de los tratamientos durante ese período de 30 años, el AL50 representativa en el MGH para los distintos grupos de edad era deprimente: 0-15 años, 49% del área total de superficie corporal (ATSC); 16-35 años, 56% del ATSC; 36-55 años, 43% del ATSC y 56-100 años, 23% del ATSC. Aunque la tasa de mortalidad no había mejorado durante ese período de 30 años, hubo una sugerencia de que quizás el mayor progreso en el tratamiento del quemado se había logrado, porque había existido un descenso en los días de estadía para aquellos que fueron egresados con vida, y un aumento en el número de días hasta la muerte, entre aquellos pacientes que finalmente fallecieron durante la admisión hospitalaria inicial [2].

La era de los centros de quemados en el MGH

Desde noviembre de 1968, en el MGH, todos los niños (< 18 años) con lesiones por quemadura, fueron admitidos en el Shriners Burns Institute (SBI), que empezó a ser completamente funcional en 1970, como centro pediátrico para quemados recientemente organizado, bajo la dirección del Dr. John Francis Burke. Los primeros 200 niños con quemaduras del 10% al 65% del ATSC, fueron tratados con terapia tópica con nitrato de plata, resección temprana de la escara y cierre inmediato de la herida, o con separación espontánea de la escara y cierre retrasado o subsiguiente de la herida [45]. Después que ese ensayo clínico inicial terminara en 1972, todos los niños fueron tratados con nitrato de plata tópico y resección temprana de la escara y cierre inmediato de la herida. Sobre la base de esos resultados, el Dr. Burke estableció un centro para quemados para adultos en el MGH, en julio de 1974, utilizando el mismo abordaje quirúrgico para el tratamiento.

Mortalidad por quemaduras en adultos y niños desde 1974 hasta 1984

Adultos
En el nuevo centro para adultos, la mortalidad global se redujo desde el 24% en 1974, hasta un promedio de 7% para los años 1979-1984 [3]. En un análisis logit• [3], fueron comparados 1103 adultos en 2 períodos de tiempo (1974-1977 y 1978-1984), para identificar factores previamente desconocidos, determinantes de la mortalidad, además de los factores significativos conocidos del tamaño de la quemadura y la edad (P < 0,001).

Después de controlar por tamaño de la quemadura y edad, el sistema de tratamiento comprendiendo pronta resección y cierre inmediato de la herida, también fue estadísticamente significativo (P < 0,001). Explorando ulteriormente esos datos, todos los grupos de edad adulta, que incluyó a los más ancianos, tuvieron mejoras estadísticamente significativas en la sobrevida, experimentando los pacientes en la edad media de la vida (40-60 años) la mejora más grande. La mejora fue tan significativa en los adultos jóvenes (20-40 años) que la edad no se correlacionó más, estadísticamente, con la mortalidad. No obstante, la edad siguió siendo un determinante importante de mortalidad para los pacientes de 50 o más años.

Niños
También se vieron mejoras dramáticas en la sobrevida en un análisis logit [4] de 1898 niños, admitidos desde 1968 hasta 1986, en el nuevo centro pediátrico de quemados (SBI). Bajo ese nuevo sistema de tratamiento, apoyando la estrategia de una pronta resección de la escara con cierre inmediato de la herida, la mortalidad global descendió desde un promedio de 9% en los primeros años iniciales del centro (1968-1972), al 1% en la década de 1980.

Además, la mortalidad en niños fue esencialmente eliminada en las quemaduras moderadas (14%-49%) y grandes (50%-69%), y la tasa de mortalidad fue marcadamente reducida para las quemaduras masivas (≥ 70%), En los últimos años, las muertes fueron reportadas en aquellos niños que sufrieron quemaduras masivas. Por primera vez, los niños más jóvenes, incluyendo infantes, y los adultos jóvenes, sobrevivieron a las lesiones por quemadura. Ciertamente, la creación de un centro para quemados, con pediatras y otros médicos especializados en quemaduras, para resolver el problema del tratamiento de las quemaduras pediátricas, probablemente permitió esos avances importantes y significativos.

La tasa de mortalidad global, cuando los 2 nuevos centros de quemadura fueron recién organizados, probablemente no fue mejor que lo que había sido durante los 30 años anteriores, al comienzo de la década de 1970. La tasa global de mortalidad en el MGH (adultos) fue del 24% (1974-1976) y la del SBI (niños) del 9% al 10% (1968-1972). Una estimación de la tasa combinada de mortalidad (de adultos y pediátrica), que supone un número comparable de niños y adultos hospitalizados, podría no ser esencialmente diferente que la tasa de mortalidad vista en los períodos previos en el MGH.