Nuevas recomendaciones AHA / ACC | 16 FEB 15

Evaluación del riesgo cardiovascular para cirugía no cardíaca

Una sistemática de abordaje de la evaluación pre-quirúrgica basada en las mejores evidencias disponibles al momento actual. Resumen y análisis de las recomendaciones del American College of Cardiology y la American Heart Association actualizadas en 2014.
Autor/a: Cohn SL Fuente: Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 81, Number 12, December 2014 Updated guidelines on cardiovascular evaluation before noncardiac surgery: A view from the trenches
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo


Resumen

Al igual que en las recomendaciones anteriores, esta actualización aconseja estudios cardíacos preoperatorios sólo cuando los resultados pueden influir sobre el tratamiento del paciente. Una intervención preoperatoria raras veces es necesaria sólo para que se pueda operar al paciente, a menos que esté indicada independientemente de la necesidad de cirugía.

La actualización propone un algoritmo modificado para evaluar y tratar el riesgo preoperatorio y sugiere el empleo de un nuevo calculador de riesgo quirúrgico.

El informe también actualiza la información sobre el momento apropiado para la angioplastia intraluminal coronaria, así como sobre el tratamiento antiplaquetario, otros tratamientos médicos y los biomarcadores.


Introducción

Las recomendaciones conjuntas del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) proporcionan un marco para evaluar y tratar el riesgo cardíaco perioperatoio en la cirugía no cardíaca.

Este artículo destaca algunas de las principales recomendaciones de las actualizaciones de 2014, sus diferencias con las recomendaciones anteriores y las cuestiones no resueltas que enfrentan los profesionales que se ocupan de la atención perioperatoria.

Debido a que mientras se actualizaban estas recomendaciones, la Universidad Erasmus expresó su preocupación sobre la seriedad científica de algunos a los estudios DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography), el comité de revisión de la evidencia incluyó estos estudios en su análisis, pero no en una revisión sistemática de los betabloqueantes. No se los incluyó en los suplementos de recomendaciones para la práctica médica, pero se los citó en el texto cuando fue pertinente.

La European Society of Cardiology y la European Society of Anesthesiology también revisaron sus recomendaciones, algunas de las cuales son bastante diferentes de las de la ACC/AHA.

Propósito de la evaluación cardíaca pre-operatoria

El propósito de la evaluación cardíaca preoperatoria es evaluar el estado del paciente y el riesgo de complicaciones. Este proceso incluye:

• Identificar factores de riesgo y evaluar su gravedad y su estabilidad
• Determinar un perfil de riesgo médico para la toma de decisiones informada y compartida
• Recomendar cambios necesarios en el tratamiento, otros estudios o interconsultas con especialistas.

Las recomendaciones actualizadas resaltan la importancia de la comunicación entre los miembros del equipo perioperatorio y con el paciente.

¿Cuáles son la urgencia y el riesgo de la cirugía?

La siguiente es la clasificación sobre la urgencia de la cirugía proporcionada por las nuevas recomendaciones:

Emergencia: necesaria dentro de las 6 horas
Urgente: necesaria dentro de las 6-24 horas
Afectada por el factor tiempo puede demorar 1-6 semana
Programada: puede demorar hasta 1 año

El riesgo quirúrgico se clasifica como:

Bajo: < 1% de riesgo de episodios cardíacos adversos importantes.
Alto ≥ 1% según las características de la operación y del paciente.

Los procedimientos de bajo riesgo comprenden:

  • cirugía endoscópica
  • cirugía superficial
  • operaciones de cataratas
  • operaciones de mama
  • cirugía ambulatoria

Los procedimientos de alto riesgo son:

-la cirugía vascular, intraperitoneal e intratorácica
-la cirugía de cabeza y cuello, la ortopédica y la de próstata


Calculadores de riesgo y biomarcadores

Para estimar el riesgo perioperatorio de episodios cardíacos adversos importantes, las recomendaciones sugieren incorporar el Revised Cardiac Risk Index (RCRI) o emplear un nuevo calculador del riesgo quirúrgico proveniente de una base de datos del American College of Surgeons’ National Surgical Quality Improvement Project (ACS NSQIP).
RCRI. El RCRI se basa sobre seis factores de riesgo y cada uno de ellos vale 1 punto:

• Cirugía de alto riesgo
• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardíaca
• Accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transitorio
• Diabetes insulinodependiente
• Insuficiencia renal (creatininemia > 2,0 mg/dl).

MICA. Este calculador tiene un enfoque más reducido y fue validado en un solo centro.

ACS NSQIP. El calculador de riesgo quirúrgico más nuevo del ACS NSQIP incluye 21 variables específicas para pronosticar muerte, episodios cardíacos adversos importantes y otros ocho parámetros. Si bien es más abarcador, este calculador de riesgo aún debe ser validado fuera de la base de datos del ACS NSQIP.

RCRI modificado. Si bien el RCRI fue validado externamente, subestima el riesgo en la cirugía vascular mayor. Aunque no se mencionó en las nuevas recomendaciones, un “RCRI modificado,” en el que la creatininemia mayor de
2 mg/dl en el RCRI original se reemplaza por una filtración glomerular menor de 30 ml/min y se elimina la diabetes, puede superar al RCRI estándar.

Biomarcadores cardíacos, en especial el péptido natriurético tipo B (PNB) y el proPNB N-terminal (NT), son factores pronósticos independientes de riesgo cardíaco y agregarlos a los índices de riesgo preoperatorios puede aumentar el valor pronóstico. Sin embargo, no se sabe bien cómo emplear estos biomarcadores y las nuevas recomendaciones no aconsejaron su empleo.

Factores de riesgo

Enfermedad coronaria
Cada uno de los siguientes factores se asocia con riesgo perioperatorio de morbilidad y muerte:

- síntomas isquémicos.
- antecedentes de infarto de miocardio;
-aumento de los biomarcadores cardíacos.

El riesgo se modifica según el tiempo transcurrido desde el infarto, según el paciente haya sido sometido o no a revascularización coronaria y de ser así, según el tipo de ésta (cirugía de derivación aortocoronaria o angioplastia intraluminal coronaria).

El paciente con síndrome coronario agudo (actual o reciente) es de mayor riesgo; se debe postergar la cirugía programada y efectuar su evaluación cardíaca y el tratamiento según las recomendaciones.

Insuficiencia cardíaca
El riesgo de efectos cardíacos adversos es similar o mayor para la insuficiencia cardíaca que para la enfermedad coronaria. Su impacto depende de su estabilidad, sus síntomas y la función ventricular izquierda del paciente. La insuficiencia cardíaca descompensada y la disminución de la función ventricular izquierda (fracción de eyección < 30% o 40%) confieren mayor riesgo que la insuficiencia cardíaca asintomática y la función del ventrículo izquierdo conservada. Los pacientes con insuficiencia cardíaca estable tratados según las recomendaciones pueden tener mejor evolución perioperatoria.

Enfermedad valvular
La enfermedad valvular se asocia con alto riesgo de complicaciones cardíacas posoperatorias. Este riesgo depende del tipo y la gravedad de la lesión valvular y del tipo de cirugía no cardíaca, pero se puede reducir al mínimo con la evaluación clínica y ecocardiográfica, la elección de la anestesia apropiada y el monitoreo perioperatorio estrecho.

Las estenosis aórtica y mitral tienen mayor riesgo de episodios adversos perioperatorios que la insuficiencia valvular.

Se recomienda el ecocardiograma en pacientes con presunta estenosis o insuficiencia valvular si no se lo ha efectuado desde hace más de un año o si el estado del paciente empeoró. Si está indicada, la intervención valvular puede disminuir el riesgo perioperatorio en estos pacientes.

Aunque la cirugía no cardíaca programada sea de alto riesgo, sería razonable efectuarla, con monitoreo hemodinámico apropiado en pacientes con insuficiencia aórtica o mitral o estenosis aórtica graves asintomáticas.

La cirugía también podría ser razonable en pacientes con estenosis mitral grave asintomática que no son candidatos para valvuloplastia.

Arritmias
Además de sus efectos hemodinámicos, ciertas arritmias como la fibrilación auricular y la taquicardia ventricular, con frecuencia indican una cardiopatía estructural subyacente que exige más evaluación previa a la cirugía.
Las nuevas recomendaciones remiten al lector a recomendaciones anteriores para la fibrilación auricular, la taquicardia supraventricular y los tratamientos basados sobre dispositivos.


Algoritmo para la evaluación cardíaca preoperatoria

El nuevo algoritmo para evaluar a un paciente con enfermedad coronaria o factores de riesgo (Figura). difiere del anterior en varios detalles.

FIGURA. Método escalonado para la evaluación perioperatoria de enfermedad coronaria


Exámenes complementarios para la disfunción ventricular izquierda asintomática

En pacientes con disnea de causa inexplicada o disnea que empeora, evaluar la función del ventrículo izquierdo es razonable, pero no es parte de la evaluación preoperatoria habitual.

La prueba de estrés farmacológica es razonable para pacientes de alto riesgo con escasa capacidad funcional si los resultados podrían cambiar su tratamiento, pero no es útil para pacientes que serán sometidos a cirugía de bajo riesgo. Aunque el ecocardiograma de estrés con dobutamina puede ser levemente superior a los estudios por imágenes de perfusión miocárdica farmacológica, no hay estudios aleatorizados comparativos.

Las zonas isquémicas de moderadas a grandes se asocian con riesgo perioperatorio de infarto de miocardio o muerte, mientras que la evidencia de un infarto antiguo se asocia con riesgo alejado, pero no a corto plazo. El valor pronóstico negativo de estas pruebas es alto para los episodios adversos posoperatorios (> 90%), pero su valor pronóstico positivo es bajo.

Revascularización coronaria

Cirugía de derivación aortocoronaria y angioplastia intraluminal coronaria
Las recomendaciones aconsejan la cirugía de derivación aortocoronaria antes de la cirugía no cardíaca sólo cuando de todas formas está indicada. Con respecto a la angioplastia intraluminal coronaria, no se la debe efectuar sólo para reducir las complicaciones cardíacas perioperatorias. Los dos únicos estudios aleatorizados controlados, el Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP) y el DECREASE V, que evalúan la revascularización coronaria profiláctica antes de la cirugía no cardíaca no hallaron diferencia en los resultados a corto plazo o alejados, aunque un análisis de subgrupos halló mayor supervivencia en pacientes con lesión de tronco que fueron sometidos a cirugía de derivación aortocoronaria.

La angioplastia intraluminal coronaria se debe limitar a los pacientes con enfermedad del tronco coronario en quienes las enfermedades concomitantes descartan la cirugía de derivación aortocoronaria y a aquellos con enfermedad coronaria inestable que se pueden beneficiar con el tratamiento invasivo precoz.

La urgencia y el momento de efectuar la cirugía no cardíaca se deben tener en cuenta si se está considerando la angioplastia intraluminal coronaria debido a la necesidad de tratamiento antiplaquetario tras el procedimiento y los posibles riesgos de hemorragia y trombosis del stent. Si se considera que el paso del tiempo afecta el pronóstico de la cirugía programada, la angioplastia con balón o el stent metálico simple son preferibles a la colocación de un stent liberador de fármacos.

Las nuevas recomendaciones continúan aconsejando demorar la cirugía no cardíaca programada por lo menos 14 días después de la angioplastia con balón, 30 días después del implante de un stent metálico simple e idealmente 365 días después de la colocación de un stent liberador de fármacos. Asimismo, reiteran que puede ser peligroso efectuar la cirugía programada dentro de estos tiempos sin ningún tratamiento antiplaquetario. Sin embargo, una nueva recomendación clase IIb (beneficio ≥ riesgo) indica que la cirugía no cardíaca programada tras la colocación de un stent liberador de fármacos se puede considerar tras 180 días si el riesgo de mayor postergación es superior a los riesgos esperables de isquemia y de trombosis del stent.

Este es un importante agregado a las recomendaciones porque a menudo los médicos tienen pacientes que necesitan cirugía en los 6-12 meses posteriores a la colocación de un stent liberador de fármacos.

Tratamiento médico

 

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