¿Cuál es la evolución de los pacientes? | 16 FEB 15

Consultas a servicios de Emergencia con sospecha de enfermedad cardiovascular

El resultado final de la enfermedad cardiovascular aguda es cada vez más dependiente de sistemas prehospitalarios elaborados, con algoritmos de selección, tratamiento inicial y derivación de los pacientes.
Autor/a: Schoos M, Sejersten M, Clemmensen P y colaboradores Fuente: Am J Cardiol. 2015 Jan 1;115(1):13-20. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.09.042. Epub 2014 Oct 12. Outcomes of Patients Calling Emergency Medical Services for Suspected Acute Cardiovascular Disease

Introducción y objetivos

Se desconocen aún las verdaderas tasas de mortalidad de la enfermedad cardiovascular aguda (ECVA). Una encuesta nacional, realizada recientemente en Dinamarca sobre un registro nacional de pacientes internados, reveló que, entre 2004 y 2008, la tasa de mortalidad a 30 días para el infarto de miocardio fue del 14.8% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 14.5% a 15.2%); se considera que esta incidencia es más alta que la informada en las estadísticas y en los estudios clínicos aleatorizados.

Esta discrepancia motivó a los autores a llevar a cabo esta investigación, en la cual los datos de mortalidad se obtuvieron de los registros prehospitalarios de infarto de miocardio, en pacientes asistidos por los servicios médicos de emergencia (SME), en lugar de los registros de egreso hospitalarios.

Otro objetivo fue evaluar la carga de morbilidad que representa la ECVA para los SME, ya que se considera que el resultado final de la ECVA es cada vez más dependiente de sistemas prehospitalarios elaborados, con algoritmos de selección y derivación de los pacientes hacia centros regionales de complejidad creciente, según el diagnóstico inicial prehospitalario.


Pacientes y métodos

Se estudió en forma prospectiva una cohorte de 4 083 pacientes que solicitaron atención al SME del condado de Storström, una región predominantemente rural de Dinamarca, con 262 781 habitantes y 3 398 km2.

La proporción de individuos mayores de 75 años, el consumo promedio de alcohol y de cigarrillos y las ausencias laborales prolongadas por motivos médicos en esta región son superiores al resto del país, mientras que el incremento demográfico, el nivel de educación, la tasa de empleo y el cuidado de la salud son inferiores al resto de Dinamarca.

El período de inclusión abarcó desde mayo de 2005 hasta enero de 2008; los datos de morbimortalidad fueron obtenidos en mayo de 2013, por lo que el período de seguimiento se extendió desde un mínimo de 5 años hasta un máximo de 8 años.

El SME responde habitualmente a los llamados telefónicos con el envío de una ambulancia con personal técnico o paramédico. Unidades de emergencia tripuladas por personal médico (sin capacidad de traslado de pacientes) constituyen la línea de apoyo de las ambulancias.

Fueron incorporados al estudio todos los pacientes a los cuáles se envió una ambulancia luego de solicitar atención. Se consideró solamente la primera visita; fueron excluidos los pacientes con solicitudes reiteradas al SME.

Según la gravedad del cuadro en la evaluación inicial, los sujetos fueron derivados a cuatro hospitales regionales de mediana complejidad, o a dos hospitales metropolitanos de alta complejidad. Los diagnósticos iniciales prehospitalarios y los diagnósticos finales fueron hechos según los códigos de la International Classification of Diseases (ICD-10).

Los diagnósticos considerados fueron: síndrome coronario agudo (SCA), infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y angina de pecho inestable. Se registraron también los diagnósticos de insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y paro cardíaco extrahospitalario (que incluye el paro cardíaco en la comunidad y el ocurrido durante el traslado).

Las variables continuas se presentan como medias ± desviaciones estándar (DE). Las muestras independientes fueron comparadas mediante la prueba de la t. Los datos discontinuos se presentaron como frecuencias y porcentajes. Las variables continuas y las variables categóricas fueron comparadas mediante las pruebas de chi al cuadrado, exacta de Fisher, de Mann-Whitney y de Kruskall-Wallis, según correspondiera.

Los hazard ratios de mortalidad fueron ajustados por la edad y el sexo para el análisis multivariado de regresión de Cox. Los factores de predicción independientes fueron identificados con el análisis de regresión de riesgo proporcional de Cox. El nivel de significación estadística de p fue fijado en < 0.05 para pruebas bilaterales.


Resultados

De 3 442 pacientes que contactaron el SME, estaban disponibles los datos de seguimiento de 3 410 individuos (99.2%), los cuales fueron incluidos en el estudio. Un diagnóstico inicial de ECVA se dio en 2 541 pacientes (74.5%). La ECVA fue el diagnóstico final al egreso en 2 056 sujetos (60.3%); de éstos, 1 294 enfermos (38%) tuvieron un diagnóstico de cardiopatía isquémica.

Los pacientes con diagnóstico de IAM/ST fueron evaluados mediante técnicas invasivas en el 90.5% de los casos; aquellos tratados con una intervención coronaria percutánea (ICP) en las primeras 12 horas tuvieron una mortalidad a los 30 días del 6.3%, frente al 80% en los pacientes en quienes no se realizó el procedimiento de ICP.

Las causas para no haberse realizado la ICP fueron: muerte previa al traslado (68%), estado clínico muy grave para el traslado (16%), rechazo de la derivación por el centro de referencia (12%) y negativa del paciente a ser trasladado (4%). Los sujetos a los que no se realizó la ICP fueron significativamente mayores (mediana de edad: 81 años), predominantemente mujeres (48% frente a 26%, p = 0.019) y con prevalencia significativamente más alta de accidentes cerebrovasculares previos, de diabetes, de hipotensión prehospitalaria, de taquicardia y de paro cardíaco extrahospitalario.

 

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