Criterios de sospecha y causas de error | 13 FEB 20

¿Es un ACV?

El diagnóstico temprano de un ACV es imperativo para un buen resultado del tratamiento. Sin embargo, no siempre es sencillo y hay muchos factores de confusión. Una guía práctica de manejo clínico.
Autor/a: Graeme J Hankey, Winthrop professor of neurology; consultant neurologist, David J Blacker, clinical professor; consultant neurologist Fuente: BMJ 2015;350:h56 Is it a stroke?

Puntos principales

  • Sospechar el diagnóstico de ictus en todos los pacientes con aparición brusca de síntomas neurológicos, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el accidente cerebrovascular. El diagnóstico precoz y preciso permite aplicar las primeras intervenciones dirigidas a la causa que pueden mejorar la supervivencia y la recuperación funcional y minimizar el accidente cerebrovascular recurrente temprano.
     
  • Algunos pacientes con accidente cerebrovascular se presentan con síntomas atípicos en los que el inicio del cuadro no es repentino o la pérdida de la función neurológica no es clara en su localización anatómica.
     
  • El score FAST (en inglés: parálisis facial, debilidad del brazo, dificultades del habla y de prueba (o tiempo) de puntuación es una prueba de detección útil en la comunidad, mientras que los médicos del servicio de urgencias pueden utilizar las escalas de FAST o Rosier, y los especialistas en ictus llevarán a cabo una evaluación neurovascular más completa y sistemática.
     
  • El ACV carece de una prueba de diagnóstica perfecta, y el diagnóstico actual se basa en la historia y el examen clínico, apoyado por imágenes del cerebro (como la tomografía computarizada y la resonancia magnética, que puede ser normal).
     
  • Convulsiones, síncope y sepsis cuentan para el 20-25% de los presuntos ACV.

El accidente cerebrovascular es cada vez más común y con frecuencia fatal o discapacitante.1 La ausencia de una prueba diagnóstica definitiva para el accidente cerebrovascular y el potencial de las intervenciones de emergencia para restaurar la perfusión cerebral, 2 mejoran la supervivencia libre de discapacidad, y para minimizar el stroke3 temprano recurrente los médicos necesitan poder diagnosticar el ACV agudo con rapidez y precisión.


¿Qué es un ACV?

El ACV no se define consistentemente en la práctica clínica, la investigación clínica y la salud pública. Tradicionalmente, el accidente cerebrovascular se ha definido clínicamente por la aparición repentina de los síntomas de disfunción neurológica focal que duran más de 24 horas (o llevan a la muerte antes) y son causados por una lesión vascular aguda a una parte del cerebro.4

Las causas vasculares incluyen el suministro inadecuado de sangre a una parte del cerebro o de la médula espinal (accidente cerebrovascular isquémico, arterial o venoso) y la hemorragia espontánea en una parte del cerebro (hemorragia intracerebral primaria) o sobre la superficie del cerebro (hemorragia subaracnoidea).

Los avances en la tecnología han llevado a una definición actualizada del accidente cerebrovascular como un episodio agudo de la disfunción focal del cerebro, la retina, o la médula espinal de cualquier duración en la que la imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética) o la autopsia muestren infarto o hemorragia focal correspondiente a la región involucrada en los síntomas.5

Esta definición aguarda la aprobación, en particular para las regiones sin acceso a las neuroimágenes de resonancia magnética nuclear. 4 6

¿Cómo se presentan los pacientes con accidente cerebrovascular agudo?

El stroke se presenta en una variedad de maneras.

Presentaciones típicas: síntomas neurológicos focales de inicio súbito.
  • Típicamente, el accidente cerebrovascular se presenta de manera espontánea con la aparición repentina o rápida de pérdida de la función de una parte particular del cuerpo debido a la pérdida de la función de una parte particular del cerebro, la retina, o la médula espinal.
     
  • Los síntomas neurológicos focales comunes, anatómicamente localizables incluyen debilidad unilateral (tracto corticoespinal), pérdida sensorial unilateral (tracto espinotalámico), ceguera monocular (retina o nervio óptico), la pérdida del campo visual hemianopsia (radiación óptica), visión doble (vías oculomotoras), alteraciones del habla (hemisferio dominante), disfunción visual-espacial-perceptual (hemisferio no dominante), torpeza o ataxia (cerebelo o sus conexiones), y el vértigo (vestíbulo-cerebelo), que pueden aparecer de forma aislada o combinada.

  • Los síntomas asociados varían y generalmente reflejan la causa o una consecuencia del ACV. Por ejemplo, el dolor de cabeza se presenta en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo isquémico, la mitad de los pacientes con hemorragia intracerebral, y casi todos los pacientes con hemorragia subaracnoidea, y puede reflejar la causa subyacente (como disección de la arteria cervical, arteritis de células gigantes) o una consecuencia del ACV (tales como la isquemia cortical, hemorragia intracraneal).4
Presentaciones atípicas: accidente cerebrovascular "camaleones"

Con menos frecuencia, los pacientes tienen síntomas de accidente cerebrovascular (ictus atípicos o "camaleones") que imitan otras enfermedades neurológicas. Esto es debido a que los síntomas:

  • No son anatómicamente localizables (como los neuropsiquiátricos, confusión, depresión de la conciencia).
     
  • Son positivos (tales como movimientos anormales, más que la parálisis, debido a las convulsiones, síndrome de la mano ajena o hemibalismo).
     
  • Parecen originarse en los nervios periféricos (síndrome vestibular, otra parálisis del nervio craneal, síndrome mano cortical, monoparesia).
     
  • Están aislados (vértigo, ceguera binocular, amnesia, anosognosia, disartria, disfagia, estridor, acento extranjero, o dolor de cabeza).7 8
     
  • Tales síntomas atípicos son más probablemente debidos a un derrame cerebral si el paciente padece enfermedades previas o tiene factores de riesgo cardiovascular.

Hemorragia subaracnoidea

Generalmente se presenta con un repentino dolor de cabeza difuso grave en casi todos los pacientes, por lo general 4 sin síntomas o signos neurológicos focales. La presencia de rigidez en el cuello no es invariable y puede no ocurrir por horas.

Otras características incluyen vómitos (75%), depresión de la conciencia (67%), disfunción neurológica focal (15%), hemorragias intraoculares (14%), convulsiones epilépticas (7%), delirio (1%), dolor radicular precordial (hemorragia subaracnoidea de la médula), hipertensión arterial severa, y cambios electrocardiográficos que pueden imitar un infarto agudo de miocardio.9

El dolor de cabeza puede no estar presente en pacientes con hemorragia subaracnoidea y depresión del estado de conciencia. Además, otros síntomas pueden prevalecer sobre el dolor de cabeza en pacientes con hemorragia subaracnoidea que tienen un estado de confusión, crisis epiléptica, o trauma en la cabeza asociado.

Trombosis venosa cerebral

La trombosis de las venas cerebrales y de los senos venosos normalmente se presentan con dolor de cabeza de inicio gradual seguido por déficits neurológicos focales, convulsiones epilépticas, o alteración de la conciencia, en diferentes combinaciones y grados de severidad.10 En hasta el 15% de los pacientes, sin embargo, la aparición del dolor de cabeza es súbita ("cefalea en trueno").

¿Cómo se diagnostica un ACV?
Reconocimiento precoz

La prueba de cara, brazo y habla (FAST) es una herramienta de reconocimiento simple, que emplea tres ítems para ayudar a la detección de ictus en la comunidad (cuadro).

La presencia de la paresia facial aguda, el brazo de deriva, o habla anormal aumentan la probabilidad de accidente cerebrovascular (cociente de probabilidad de > 1 hallazgo = 5,5 (95% intervalo de confianza 3.3 a 9.1)), mientras que la ausencia de los tres disminuye la probabilidad (cociente de probabilidad de 0 resultados = 0,39 (0,25-0,61)). 11

Los paramédicos utilizando este score pueden alcanzar altos niveles de detección y diagnóstico del ACV12 pero pueden perderse ACV de la circulación posterior13 y accidentes cerebrovasculares tratables cuyo cuadro clínico imita a la hipoglucemia.

Cuadro: Test de cara brazo y prueba de lenguaje (FAST)

El FAST se utiliza como un mnemónico para ayudar a detectar el accidente cerebrovascular y facilitar una respuesta adecuada. Es sinónimo de: parálisis facial, debilidad del brazo, dificultades del habla, y el Tiempo de respuesta.

CARA:  Pídale a la persona que sonría. ¿Se le cae un lado de la cara?
BRAZOS: Pídale a la persona que levante ambos brazos. ¿Tiene un brazo que deriva hacia abajo?
HABLA: Pídale a la persona que repita una frase simple. ¿Presenta dificultad para hablar o su lenguaje resulta “extraño”?
TIEMPO: Si observa alguno de estos síntomas, llame a una ambulancia inmediatamente.

Los médicos del servicio de urgencias pueden optar por el reconocimiento del ACV mediante la puntuación de sala de emergencias (ROSIER), que comprende los tres elementos del FAST más  defectos del campo visual, debilidad en las piernas, pérdida de la conciencia o síncope y la actividad convulsiva.14

Un estudio inicial entre los médicos del servicio de urgencias mostró una mayor sensibilidad diagnóstica en comparación con el FAST 14 aunque un estudio posterior demostró sensibilidad y especificidad similares para ambos.15


Diagnóstico

El diagnóstico clínico

El ACV se diagnostica clínicamente sobre la base de una descripción de la aparición repentina de la pérdida de la función neurológica focal que se cree que es debida al suministro de sangre perturbado a la parte pertinente del cerebro, la retina, o la médula espinal. Si se cumplen estos criterios, la probabilidad de un accidente cerebrovascular es alta porque el ACV es común (es decir, de alta prevalencia o probabilidad pre-test), e incluso mayor si el "medio" o contexto es apropiado (como un paciente de edad con antecedentes de exposición prolongada a factores de riesgo vascular).

Los síntomas asociados con una alta concordancia entre los observadores para el diagnóstico de accidente cerebrovascular versus ningún evento vascular son la parálisis o debilidad repentina, entumecimiento u hormigueo, cambios en el habla, pérdida visual, diplopía, y vértigo no ortostático (kappa = 0,60 intervalo de confianza (95% 0,52-,68)). 11

Si el paciente es visto dentro de las 24 horas de aparición de los síntomas, y si los síntomas neurológicos están todavía presentes en el momento de la evaluación y se piensa que son de origen vascular, el paciente debe ser manejado como si él o ella ha tenido un accidente cerebrovascular, en lugar del diagnóstico de un ataque isquémico transitorio y de la predicción de que los síntomas se resolverán dentro de las 24 horas.

Investigaciones

El diagnóstico de accidente cerebrovascular es confirmado por tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro o por el examen del líquido cefalorraquídeo positivo para sangre subaracnoidea. 5

Tomografía computarizada (TAC) de cráneo sin contraste

Este es el estándar de diagnóstico inicial, ya que está amplia y rápidamente disponible y tiene sensibilidad casi perfecta para la hemorragia intracraneal aguda. El accidente cerebrovascular isquémico puede no ser evidente en la TAC inicial, aunque sutiles signos de isquemia temprana suelen ser evidentes.

 

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