Recomendaciones y controversias | 19 ENE 15

¿Hay que chequearlo todo? Test de screening en adultos

Los test de screening pueden ocasionar daños en algunos casos. Por eso deben realizarse tomando la decisión compartida con el paciente, especialmente si la prueba es controversial.
Autor/a: Craig Nielsen CCJM Vol 81 • Nro 11 . Nov 2014

Puntos clave

-La US Preventive Services Task Force (USPSTF) tiene estándares rigurosos de evidencia y por ello sus recomendaciones tienden a ser mas conservadoras que las de otras organizaciones.

-Los test de screening pueden ocasionar daños en algunos casos. Por eso deben realizarse tomando la decisión compartida con el paciente, especialmente si la prueba es controversial, como en el caso de la mamografía para el cáncer de mama y la detección del antígeno prostático especifico en cáncer de próstata.

-Se recomienda el screening para cáncer de pulmón utilizando tomografía computada (TAC) de baja dosis en forma anual a partir de los 55 años en aquellas personas que al menos tienen el antecedente de fumar 30 paquetes/año.

-Actualmente, en las mujeres mayores de 30 años el screening para cáncer cervical con la realización de Pap y el test para HPV se recomienda cada 5 años, no cada 3 años. En el futuro, el test de primera línea será el de detección de HPV y en caso de ser el resultado positivo se realizara el Pap.

-A pesar que USPSTF no recomienda la realización de mamografías en mujeres de entre 40 y 49 años, otras organizaciones aún mantienen esa recomendación.

Viñeta clínica:
Un hombre de 68 años con antecedentes de hiperlipidemia es evaluado durante un chequeo de rutina. Tiene como  antecedente ser tabaquista y fumar 25 paquetes/año, pero abandonó el tabaco hace 12 años. No presenta hipertensión, diabetes o ni ha tenido un ACV. No presenta antecedentes familiares de enfermedad cardiaca o cáncer. No ha notado cambios en la actividad intestinal y su colonoscopia más reciente fue a los 60 años con resultado normal. Su única medicación actual es lovastatina.

¿Qué test de screening serían necesarios en este paciente?
El advenimiento en los últimos años de varias  pruebas nuevas de detección, junto a los cambios y controversias que presentan las guías de recomendación, han convertido en un desafío el cuidado del paciente en esta instancia. Este articulo presenta una revisión de 6 test de screening comunes y presenta las siguientes recomendaciones para su uso (ver tabla 1)

Los test de screening pueden causar daño:

Estos test son utilizados para detectar enfermedades en personas que no tienen signos o síntomas de la enfermedad. En el caso de estar presentes, se utilizan test diagnósticos. La finalidad de  los test de screening es instaurar un tratamiento temprano para reducir el riesgo de malestar y muerte asociado con la enfermedad.

Los inconvenientes asociados a su realización son:

• Detección de la enfermedad de forma temprana sin afectación de la supervivencia.
• Detección de cánceres benignos y no dolorosos en lugar de cánceres agresivos.
•  Sobrediagnóstico y detección de anormalidades que no causarían problemas en la vida del paciente, llevando a un estado de preocupación, aumento de gastos o tratamiento.

Ecografía para aneurisma aórtico abdominal:

En el año 2005 la USPSTF otorgó el grado B de recomendación (recomendado, beneficios mayores que riesgos) a la realización de una ecografía como como test de screening para aneurisma de aorta abdominal en hombres de 65 a 75 años que han fumado por lo menos 100 cigarrillos a lo largo de su vida. En aquellos hombres de la misma edad que nunca han fumado la recomendación es de grado C (no recomendado, pocos beneficios).

La USPSTF actualizó su recomendación en el año 2014. Para las mujeres de 65 a 75 años que fuman, la USPSTF considera que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la realización del test de screening (recomendación de grado1)

El paciente descripto de la viñeta clínica es candidato al test.

TC para screening de cáncer de pulmón

En diciembre de 2013 la USPSTF otorgó el grado B de recomendación para el test de screening anual  para cáncer de pulmón con TC de baja dosis, para adultos de 55 a 80 años con el antecedente de fumar 30 paquetes año o que son tabaquistas actualmente o que han abandonado el hábito dentro de los últimos 15 años.
Deberían discontinuarse los test cuando han pasado más de 15 años que la persona dejó de fumar  o si contrae una enfermedad que limite su expectativa de vida o la capacidad para afrontar una cirugía curativa de cáncer de pulmón.

Estas recomendaciones se basaron en el National Lung Screening Trial. De todas formas a pesar que este ensayo incluyó individuos de entre 55 y 74 años la USPSTF aumentó el límite superior etario a 80 en base a un modelo por computadora. Esta decisión genero controversia.

En un estudio realizado por Patz et al se analizó información del National Lung Screening Trial y se halló que alrededor del 18% de los cánceres detectados con TC de baja dosis aparentaron ser indolentes y no tenían posibilidades de volverse clínicamente aparentes durante el tiempo de vida del paciente. Los autores  concluyeron  que el sobrediagnostico debe considerarse cuando las guías para screening de masas estén listas.

El paciente de la viñeta clínica no califica para el test de screening de cáncer de pulmón con TC debido a que sus antecedentes como tabaquista son de 30 paquetes/año.

Tabla1: Test de screening recomendado por Unites State Preventive Service Task Force

Aneurisma aórtico abdominal: una vez para varones fumadores y ex fumadores de 65 a 75 años.
Cáncer de pulmón: anualmente para fumador actual o que reciente abandonó, de 55 a 80 años de edad.
Cáncer colorrectal: para adultos de entre 50 a 75 años utilizando el test de sangre oculta en materia fecal en forma periódica, sigmoideoscopía o colonoscopia.
Cáncer cervical: realizar en forma periódica en mujeres de 21 a 65 años utilizando citología, test de HPV o ambos.
Cáncer de próstata: no se recomienda el test de antígeno específico prostático.
Cáncer de mama: realizar una mamografía cada dos años en mujeres de 50 a 74 años.

 

Prevención del cáncer colorrectal

A diferencia de otros test de screening para cáncer, el test para cáncer colorrectal puede ser también una medida de prevención. Una estrategia efectiva para su prevención es la remoción de pólipos encontrados durante el screening con colonoscopia o sigmoideoscopía.

En la última actualización del año 2008 sobre las recomendaciones de screening para cáncer colorrectal la  USPSTF catalogó como recomendación grado A (fuertemente recomendada, mayor beneficio que daño) al test de sangre oculta en materia fecal, sigmoideoscopía, o colonoscopia para adultos de entre 50 a 75 años. Los riesgos y beneficios de estos métodos de screening varían.

Para los adultos de entre 76 y 85 años las recomendaciones de la Task Force no incluyen el test de rutina y dan una recomendación de grado C para estos test en determinadas circunstancias dentro de este grupo etareo. Otorgaron el grado D a la realización del test luego de los 85 años.

 

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