Trastorno límite de la personalidad en la adolescencia

Diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad

El TLP o personalidad borderline (PB) es un trastorno mental grave que se caracteriza por un patrón dominante de inestabilidad en la regulación del afecto, el control del impulso, las relaciones interpersonales, y la imagen de sí mismo. El TLP se define por al menos 5 de 9 criterios (ver Tabla 1) descriptos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Quinta edición (DSM-5).

Estos criterios no deben cumplirse exclusivamente en ciertos contextos o durante los períodos de estado del trastorno mental, como la depresión. El TLP ha ganado una mayor atención por parte de las comunidades científicas y clínicas y el público en general, sobre todo porque se asocia con un alto riesgo de suicidio, con un extenso uso de los servicios de salud mental, con un deterioro severo en el funcionamiento psicosocial, y con altos costos sociales y económicos.

Diagnóstico de TLP en la adolescencia

A pesar del acuerdo general de que los trastornos de la personalidad tienen sus raíces en la infancia y la adolescencia, el diagnóstico de TLP antes de los 18 años ha sido controversial.

En muchos ambientes en todo el mundo, los clínicos siguen siendo reacios a diagnosticar el TLP en la juventud, principalmente debido a 4 preocupaciones: en primer lugar, el diagnóstico de TLP no es válido en la adolescencia. Segundo, las características típicas del TLP, como inestabilidad afectiva o perturbación de la autoimagen, son una norma entre los adolescentes. En tercer lugar, el desarrollo de la personalidad está aún en proceso de cambio, y esto dificulta el diagnóstico. En cuarto lugar, y posiblemente más importante, el TLP es un término peyorativo, y los médicos desean proteger a sus pacientes de la estigmatización y las actitudes pesimistas. Sin embargo, la investigación en la última década ha refutado los 3 primeros supuestos, y el mayor conocimiento de esto tiene potencial para influir en el cuarto.

Cada vez hay más evidencia que apoya el diagnóstico y el tratamiento del TLP en la adolescencia. Se halló que el diagnóstico de TLP es tan confiable y válido en la adolescencia como lo es en la edad adulta, mostrando una estabilidad similar en la adolescencia en comparación con la edad adulta, y con una validez incremental más allá de los diagnósticos de desórdenes mentales comunes.

Más importante aún, el tratamiento específico para el trastorno es beneficioso, sobre todo la intervención temprana. Por lo tanto, las guías nacionales de tratamiento de la Sección 3 del nuevo DSM-5, y la clasificación del trastorno de la personalidad propuesta por la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11° Revisión, han confirmado recientemente la legitimidad del diagnóstico de TLP en adolescentes. Esto pone de manifiesto la necesidad de comunicar este nuevo conocimiento sobre el TLP en la adolescencia a los profesionales de la salud.

Relevancia del TLP en los adolescentes

Prevalencia y curso

"Se vuelve clínicamente aparente durante la adolescencia, tiene su máxima expresión en la edad adulta, y se atenúa a lo largo del resto del curso de la vida".

Los datos epidemiológicos en adolescentes son limitados, con estimaciones puntuales de prevalencia conservadoras de ~0,9%. Las tasas de prevalencia acumulativa sugieren que el 1,4% de los jóvenes cumplirán con los criterios diagnósticos de TLP para los 16 años de edad, alcanzando el 3,2% a los 22 años. Estos datos son comparables a los datos de prevalencia en adultos de 0,7% a 2,7%.

El TLP es un trastorno frecuente e importante en los centros de salud mental de adolescentes, con una prevalencia estimada del 11% en pacientes psiquiátricos ambulatorios y de hasta el 50% en pacientes hospitalizados.

Aunque la relación mujer:hombre en entornos clínicos generalmente se informa como de al menos 3:1, los estudios basados en población no muestran diferencias sustanciales de género en la prevalencia de TLP en adultos o en niños. Los motivos para esta desigual distribución de género en ambientes clínicos podrían ser varios: un artefacto de sesgos diagnósticos o de muestreo o el reflejo de ciertas diferencias biológicas, psicológicas, o sociales entre hombres y mujeres.

Los datos longitudinales muestran un aumento normativo de los rasgos del TLP después de la pubertad (demarcando el inicio de la adolescencia), alcanzando la prevalencia máxima en la edad adulta y posteriormente declinando en forma lineal en las décadas posteriores.

Se  halló que la estabilidad diagnóstica del TLP es similar en adolescentes y adultos. Diez años después del diagnóstico inicial, el 85% de los adultos con TLP estarán "remitidos" en términos de no cumplimiento de los criterios de TLP (≥ 5); este número se eleva al 99% después de 16 años. Estos datos confirman que el TLP por lo general se vuelve clínicamente aparente durante la adolescencia, tiene su máxima expresión en la edad adulta, y se atenúa a lo largo del resto del curso de la vida.

Toma de riesgos y autolesiones

"Los pacientes con TLP representan el 9% al 33% de todos los suicidios"

La afinidad de los jóvenes a conductas muy impulsivas y de auto-lesión los pone en riesgo de resultados adversos para la salud. Tanto la auto-lesión no suicida (ALNS) repetitiva como la conducta suicida son características principales del TLP, y la mayoría de los adultos con TLP reportan una larga historia de conductas auto-lesivas repetitivas, que rememoran a la infancia o la adolescencia.

Entre los adolescentes con TLP, "el comportamiento suicida y de auto-lesión" (ver Tabla 1) es el criterio de TLP que se cumple con más frecuencia. Esto difiere a partir de la edad adulta, cuando las tasas de auto-lesión y de conducta suicida declinan. En los jóvenes, las características del TLP predicen mejor la participación continua en ALNS por más de 1 año, y la repetición de los intentos de suicidio 6 meses después de la hospitalización.

Los pacientes con TLP representan el 9% al 33% de todos los suicidios, y la tasa de suicidio a lo largo de la vida para el TLP se estima en 8%. Se carece de datos específicos sobre el suicidio entre adolescentes con TLP, y una cuestión sin resolver es el momento en que ocurre el suicidio en el curso de la TLP. Las tasas más altas de suicidio se encuentran en los estudios con menor duración de seguimiento, lo que sugiere que los primeros años después del episodio clínico agudo sería el período de mayor riesgo. Sin embargo, el estudio con el mayor periodo de seguimiento (27 años) sugiere que el suicidio ocurre más tarde en el curso del TLP.

Los adolescentes con TLP son más propensos a involucrarse en conductas de riesgo, debido a su tendencia a actuar impulsivamente en respuesta a estados emocionales de aversión, sin tener en cuenta las posibles consecuencias. El consumo de sustancias es un grave problema en los adolescentes con TLP, y al igual que la ALNS, a menudo se utiliza con el fin de afectar la regulación de estados emocionales aversivos e intolerables.

Los pacientes hospitalizados con TLP muestran una prevalencia significativamente mayor de consumo de sustancias en comparación con sus controles clínicos. Además, los adolescentes con TLP se encuentran entre los grupos de alto riesgo para la toma de riesgos sexuales (por ejemplo, relaciones sexuales sin protección, promiscuidad) y las consiguientes enfermedades de transmisión sexual. Los hallazgos en adultos muestran que la toma de riesgos sexuales se exacerba cuando el TLP se acompaña del uso de sustancias.

Funcionamiento psicosocial y problemas de salud mental

En comparación con sus pares sanos, los adolescentes con TLP tienen deficiencias sustanciales en el funcionamiento, incluyendo problemas de relación social y pobre rendimiento académico. En los estudios clínicos, los adolescentes con diagnóstico de TLP también se presentan con un funcionamiento psicosocial significativamente reducido y una calidad de vida comparable a la de niños y adolescentes psiquiátricos con otros trastornos mentales.

Aunque los criterios de TLP tienden a disminuir con el tiempo, el deterioro funcional en adultos con TLP ha demostrado ser notablemente estable y más severo que en la depresión mayor. Esto es apoyado por un estudio en jóvenes, que halló que el TLP adolescente predice únicamente resultados pobres por hasta 2 décadas en el futuro, como un futuro diagnóstico de TLP, un aumento del riesgo de otros trastornos mentales (especialmente uso de sustancias y trastornos del estado de ánimo), problemas interpersonales, angustia, y reducción de la calidad de vida.

El TLP del adulto se asocia generalmente con una variedad de problemas mentales comórbidos, y estudios recientes han hallado que la frecuencia de estos trastornos podría ser incluso más alta entre los adolescentes con TLP. En 2 estudios, casi todos los pacientes ambulatorios y el 100% de los adolescentes internados con TLP presentaron trastornos mentales comórbidos, la mayoría con 2 o 3 diagnósticos psiquiátricos adicionales.

Los trastornos mentales comórbidos más comunes fueron los trastornos del estado de ánimo, seguidos de los trastornos de la alimentación, los trastornos disociativos y de estrés postraumático, otros trastornos de la personalidad y los trastornos por uso de sustancias. Al comparar con pacientes con otros desórdenes mentales, la frecuencia de los trastornos mentales comórbidos fue significativamente mayor entre los jóvenes con TLP.

Cuadro clínico de los adolescentes con TLP

El TLP adolescente es un grave trastorno mental que se asocia con toma de riesgos frecuentes, comportamiento de auto-lesión, una carga particularmente alta de comorbilidad psiquiátrica y grave deterioro psicosocial.

Chanen y colaboradores previamente argumentaron que el diagnóstico de TLP a una edad temprana podría indicar una forma más severa de enfermedad y/o un pronóstico más pobre. Esta severidad clínica podría también contribuir a la alta prevalencia de uso de servicios entre este grupo de pacientes, y podría predecir el posible deterioro funcional de por vida, las altas tasas de utilización de los servicios de salud mental (incluyendo varias formas de terapia, tratamientos de día, y atención hospitalaria) y servicios de emergencia, y el aumento de la mortalidad por enfermedades físicas y suicidio.

Desarrollo de los adolescentes con TLP

El TLP es visto cada vez más como un trastorno del desarrollo vital que se mantiene en una dimensión de severidad continua. A pesar del aumento del conocimiento sobre los factores de riesgo neurobiológicos y psicosociales para el TLP durante la década pasada, aún no se ha alcanzado una comprensión detallada de las vías de desarrollo del TLP, y los datos prospectivos en adolescentes son escasos.

Hallazgos neurobiológicos

"Los individuos con un genotipo "sensible" están en mayor riesgo de TLP en presencia de un ambiente  predisponente"

Para demostrar las anormalidades halladas en adultos con TLP que están implicadas en su etiología, éstas ya deben estar presentes al inicio del curso del TLP. El estudio de los adolescentes con TLP es un medio para disminuir la influencia de los efectos de la "duración de la enfermedad" (por ejemplo, el tratamiento, la cronicidad) en los hallazgos de investigación.

El TLP es moderadamente heredable. Sin embargo, aún no se han identificado genes específicos, y la vulnerabilidad genética es más probable que esté vinculada a ciertos factores del temperamento tales como emocionalidad negativa, impulsividad, e introversión. De hecho, se halló recientemente un patrón temperamental específico del TLP que comprende rasgos temperamentales de oposición como la búsqueda de situaciones novedosas y la evitación del daño entre los adolescentes con TLP, incluso cuando se comparan con controles clínicos.

La evidencia reciente en adultos con TLP apoya la interacción entre genes y medio ambiente y su correlación en el desarrollo de este trastorno. Esto significa que los individuos con un genotipo "sensible" están en mayor riesgo de TLP en presencia de un ambiente  predisponente.

Por otra parte, los genes que influyen en las características del TLP también aumentan la probabilidad de estar expuesto a ciertos eventos adversos en la vida. Un estudio halló que la estabilidad de los rasgos del TLP desde mediados a finales de la adolescencia está en gran medida influenciada por una combinación de factores genéticos y ambientales no compartidos.

Las investigaciones recientes también se centraron en los genes candidatos de los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico, pero sin hallazgos estables y bien replicados. Los únicos datos genéticos sobre TLP en adolescentes sugieren que los polimorfismos en el gen del transportador de serotonina podrían ser un factor de riesgo para el desarrollo del TLP.

Los resultados de los estudios de imágenes estructurales en adultos revelan consistentemente reducciones de volumen en las redes frontolímbicas. Los estudios realizados en adolescentes con TLP sólo han replicado los hallazgos para los volúmenes de la corteza orbitofrontal y los volúmenes de la corteza cingulada anterior.

Sin embargo, los hallazgos comunes de  reducción de volumen de la amígdala y el hipocampo en adultos con TLP no parecen estar presentes en el curso temprano del TLP. Los recientes estudios de imágenes por tensor de difusión (ITD) en adolescentes con TLP han puesto de manifiesto la disminución de la anisotropía fraccional en el fascículo longitudinal inferior en comparación con individuos sanos y la disminución de la anisotropía fraccional en el fornix en comparación con los controles clínicos.

En este último estudio, se hallaron alteraciones significativas de la sustancia blanca específicas del trastorno, incluyendo a las vías de la sustancia blanca implicadas en la regulación emocional así como en el reconocimiento de emociones, lo que sugiere que una red de procesamiento emocional a gran escala se ve interrumpida en los adolescentes con TLP.

Los comportamientos disfuncionales agudos característicos del TLP se producen a menudo como reacción a situaciones estresantes. Se ha propuesto una vulnerabilidad específica al estrés (intensidad emocional mayor en respuesta a factores de estrés y retraso en el retorno a la línea de base afectiva) para las personas con TLP, que podría estar asociada con el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (EHHA).

Los adultos con TLP muestran una respuesta atenuada del cortisol al estrés agudo, y esto también se ha hallado en adolescentes con ALNS repetitivas. Más comportamientos de autolesión en adolescentes con TLP se asociaron con un aumento del volumen de la pituitaria, lo que sugiere una mayor activación basal del EHHA. Teniendo en cuenta estos resultados, es posible que la activación prolongada del EHHA en los individuos con TLP pudiera inducir una respuesta menor del mismo.

En total, los hallazgos neurobiológicos existentes en adolescentes con TLP son preliminares y necesitan replicación. Se requiere nueva investigación, por ejemplo, para mejorar la evaluación de los procesos de desarrollo (como la maduración del cerebro), o la interacción entre diferentes sistemas neurobiológicos y el medio ambiente.

Hallazgos neuropsicológicos

Se han hallado comúnmente alteraciones en el procesamiento de la información emocional  en adultos con TLP y se han propuesto como un mecanismo clave en la etiología de este trastorno. Sin embargo, los hallazgos en los adolescentes son inconsistentes.

Un estudio reveló que los pacientes adolescentes con TLP muestran una orientación más fuerte hacia estímulos emocionales negativos, pero un estudio comparable no encontró evidencia de un aumento de la sensibilidad a expresiones emocionales faciales. A pesar de esto, la patología borderline adolescente se ha relacionado con una incapacidad para desviar la atención de las expresiones faciales negativas durante el mantenimiento atencional ante un estado de ánimo negativo.

También se halló que los adolescentes con TLP tienen una coordinación de la perspectiva social deteriorada y déficits en la llamada teoría de las tareas mentales. Este último déficit parece ser debido a un estado mental de razonamiento sobre-interpretativo (hipermentalización = proceso social-cognitivo que implica hacer suposiciones acerca del estado mental de otras personas que van mucho más allá de los datos observables que un observador promedio tendrá que esforzarse para ver en la forma en que están justificadas), más que a la reducción o la pérdida de la teoría de la mente en sí. Por último, los jóvenes con TLP tienen una preferencia por la gratificación inmediata y una tendencia a descontar recompensas a más largo plazo, que parece estar relacionada a un rasgo de impulsividad.

Hallazgos ambientales

"La desorganización del apego, la inconsistencia materna y la hostilidad de los padres se asocian específicamente con un aumento del riesgo de TLP"

El bajo nivel socioeconómico de la familia de origen parece ser un factor de riesgo prospectivo independiente para el TLP. Esto es confirmado por datos clínicos, con adolescentes con TLP teniendo una posición socioeconómica más baja en comparación con los sujetos control sanos a pesar de tener un nivel de inteligencia similar.

Se han hallado asociaciones fuertes entre el TLP y las experiencias adversas en la infancia en muestras clínicas y basadas en población. Los pocos estudios que incluyen datos prospectivos indican que no sólo el maltrato infantil sino también las variables de crianza como la desorganización del apego, la inconsistencia materna y la hostilidad de los padres se asocian específicamente con un aumento del riesgo de TLP. En un estudio basado en población, los primeros síntomas del TLP, a la edad de 11 años, podrían predecirse por los antecedentes familiares adversos y las relaciones parentales subóptimas.

Un estudio clínico reciente reveló que las autolesiones de los adolescentes mostraban asociaciones altamente específicas con la antipatía y el abandono materno y sólo asociaciones moderadas con el abuso sexual. Todavía se cree comúnmente que el TLP es principalmente una consecuencia del abuso sexual grave. Aunque el antecedente de abuso sexual infantil es frecuente en las personas con TLP, es más un factor de riesgo débil e inespecífico. En conjunto, el rol preciso de los eventos adversos de la niñez en la etiología del TLP sigue siendo polémico porque los factores de riesgo putativos, tales como el abuso infantil, el ambiente familiar adverso, y los antecedentes psicopatológicos familiares, podrían todos ellos contribuir al desarrollo del TLP y están a menudo altamente interrelacionados.

A pesar de que las experiencias infantiles son predominantemente influenciadas por las relaciones con los padres, las relaciones con los pares ganan cada vez más importancia  durante el desarrollo de la adolescencia. Las dificultades en la relación con los pares podrían contribuir o acelerar el desarrollo del TLP en los adolescentes. Una historia de intimidación en la infancia puede asociarse con TLP en la edad adulta, y ciertos datos prospectivos muestran también que ser intimidado en la infancia se asocia con síntomas de TLP durante la adolescencia temprana y aumenta el riesgo de autolesiones en la adolescencia tardía por exacerbación de los efectos de la exposición a un ambiente familiar adverso.

Investigaciones recientes han aumentado la comprensión de las vías de desarrollo para TLP. Es probable que los individuos con un genotipo "sensible" se encuentren en mayor riesgo de TLP en presencia de un ambiente predisponente, apoyando el modelo de estrés-diátesis propuesto por primera vez 30 años atrás. Sin embargo, la complejidad de esta interacción es probable que sea mayor debido a las múltiples interacciones entre factores biológicos predisponentes (por ejemplo, genes), el entorno temprano (por ejemplo, bajo nivel socioeconómico, adversidad en la niñez), alteraciones neurobiológicas reactivas (por ejemplo, alteraciones del EHHA), y un medio ambiente reactivo (por ejemplo, mayor riesgo de ser intimidado o maltratado debido a determinadas características temperamentales); datos más detallados están fuera del alcance de esta revisión.

Diagnóstico de TLP en los adolescentes

Detección temprana

El diagnóstico de TLP está justificado en los adolescentes y se basa en las guías nacionales de tratamiento para este síndrome. Como en la mayoría de otros trastornos, es probable que exista una correlación entre la larga duración de la enfermedad y el peor pronóstico de la misma. Se intenta la identificación y el tratamiento precoz de los jóvenes con problemas de salud mental para reducir la cronicidad y los resultados adversos relacionados; por lo tanto, la detección temprana del TLP adolescente es un objetivo crucial para los sistemas de atención de salud.