Un diagnóstico que puede pasarse por alto | 03 NOV 14

Cáncer de páncreas

Un diagnóstico difícil que se presenta con síntomas inespecíficos y a menudo tardíos.
Autor/a: Ajith K Siriwardena, professor of hepatobiliary surgery, Alison M Siriwardena, salaried general practitioner Fuente: BMJ 2014;349:g6385 Pancreatic cancer

Resumen de los puntos principales

  • Considere el diagnóstico de cáncer de páncreas en todos los pacientes que se presentan con ictericia obstructiva indolora y solicite evaluaciones adicionales.
     
  • Considere el diagnóstico en pacientes con síntomas gastrointestinales inespecíficos persistentes combinados con inicio reciente de dolor de espalda atípico o diabetes de inicio reciente.
     
  • La derivación precoz, la evaluación, y la resección quirúrgica con quimioterapia adyuvante son los pilares de la atención a los pacientes con enfermedad resecable, pero la mayoría de los pacientes no son candidatos para la cirugía.
     
  • En los pacientes con enfermedad no resecable, el tratamiento se orienta hacia el alivio de la ictericia, una analgesia adecuada, el establecimiento de un diagnóstico histológico, la consideración de la quimioterapia, la sustitución pancreática exócrina y los cuidados paliativos adecuados.

Viñeta clínica
Un hombre de 74 años que se había automedicado con antiácidos por la dispepsia recurrente consultó a su médico de cabecera cuando los síntomas persistieron durante tres meses. Después de la evaluación su médico le recetó un inhibidor de la bomba de protones y acordó un control en cuatro semanas. Dos meses más tarde, desarrolló dolor de espalda y se le recetó paracetamol con consejos sobre la movilización. Dentro de las cuatro semanas desarrolló ictericia con orina oscura y fue ingresado en su hospital local. Una tomografía computarizada con contraste confirmó el diagnóstico de cáncer de páncreas localmente avanzado, no resecable. Recibió quimioterapia paliativa pero murió cinco meses después.

El cáncer de páncreas

Más de ocho de cada 10 casos de cáncer de páncreas son adenocarcinomas ductales derivados del epitelio del páncreas exócrino. La obstrucción del conducto biliar común da lugar a la presentación clásica de la ictericia obstructiva indolora (orina oscura, heces de color claro, y prurito debido a hiperbilirrubinemia).2

Los tumores también pueden surgir desde el cuerpo o la cola de la glándula, y éstos son particularmente difíciles de diagnosticar porque los síntomas tienden a ser tardíos.3 4

¿Qué tan común es?

En 2012, el cáncer de páncreas fue el décimo diagnóstico de cáncer más común en el Reino Unido y la quinta causa más común de cáncer relacionado con la muerte.5

La incidencia está fuertemente relacionada con la edad, con un fuerte incremento después de 50-54 años.

En 2011 hubo 8.773 nuevos casos en el Reino Unido: 4328 (49%) en hombres y 4.445 (51%) en mujeres, dando una razón hombre: mujer de casi 1:11.

Las cifras de incidencia y de mortalidad son similares, con cerca de 8.000 personas que mueren de la enfermedad cada año.1

La incidencia parece ser mayor en el mundo occidental, posiblemente debido a la mayor prevalencia de obesidad.6

La resección quirúrgica seguida de quimioterapia adyuvante es el tratamiento óptimo, pero la mayoría de los pacientes no son adecuados para la cirugía debido a la comorbilidad o a que el tumor está localmente avanzado o tiene metástasis.7 8

¿Por qué se pierde el diagnóstico?

El diagnóstico de cáncer de páncreas es fácil de perderse en la presentación inicial porque sus síntomas de presentación son inespecíficos y comunes. Los síntomas no específicos se pueden categorizar como sistémicos o locales.

Las características sistémicas incluyen: Pérdida de peso y la aparición de diabetes o de problemas en la regulación de la tolerancia a la glucosa.9

Los síntomas locales incluyen: Dolor abdominal y dolor de espalda. El dolor abdominal, a menudo es epigástrico y se irradia a la espalda, se confunde fácilmente con la dispepsia tanto por los pacientes como por los médicos. El dolor de espalda es también común en el cáncer de páncreas,10 posiblemente debido a la propagación extrapancreática que puede implicar a los plexos neuronales peri-pancreáticos. Sin embargo, el dolor de espalda es común en el grupo de edad más afectado por el cáncer de páncreas, y en ausencia de otros síntomas o signos es poco probable que despierten una sospecha de cáncer de páncreas en la primera presentación.

La ictericia es un síntoma relativamente tardío. Por lo general, la aparición de la ictericia precipita la consulta y la rápida remisión del paciente. La obstrucción del conducto pancreático principal puede llevar a comprometer la función exócrina, lo que se puede manifestar en la intolerancia grasa, esteatorrea y pérdida de peso.10 Este cuadro clínico es un fenómeno propio de la etapa tardía, pero los síntomas más leves puede ser notables en una etapa temprana.

¿Por qué ocurre?

Alrededor de la mitad de los pacientes que se presentan con cáncer de páncreas son admitidos como una emergencia, ya sea a través de los servicios de urgencias o de medicina general; esta es la más alta proporción de referencias a emergencia para cualquier cáncer.11 Sólo alrededor del 11% se derivan bajo el sistema de dos semanas de espera para los pacientes sospechosos de cáncer. 11

 

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